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联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病诊断价值 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.022 　　作者单位：311600 浙江省建德，建德市第一人民医院急诊科（肖彬），?分泌科（郭静芸），心电图室（朱翔），心血管内科（吴新东、童铎） 　　通信作者：肖彬， Email：1415558952@ 　　糖尿病患者发生冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的风险较高。现已经明确，糖尿病是冠心病的等危症。但糖尿病患者的冠状动脉病变多为弥漫性，静息心电图常无异常发现；且由于糖尿病常累及神经，致心绞痛症状常不明显。因而单凭症状及静息心电图诊断糖尿病患者合并的冠心病较为困难。目前诊断冠心病的金标准仍是冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）。但CAG是有创检查，不能作为初筛试验。此前的研究表明，运动负荷心电图[1-6]及12导联动态心电图[7]作为无创性检查，对诊断冠心病有一定的临床意义。其中运动负荷心电图诊断冠心病的敏感性可达73%左右[8]，但缺少专门针对糖尿病患者的相关资料；而12导联动态心电图诊断糖尿病患者合并冠心病的敏感性则仅有25%～43%[7，9-10]。本研究拟明确，联合运动负荷心电图及12导联动态心电图两项无创性检查，是否能提高糖尿病合并冠心病的诊断准确性。 　　1 资料与方法 　　1.1 患者入选及排除标准 　　入选标准：（1）明确诊断糖尿病，且疑合并冠心病者；（2）年龄40～70岁，身体条件能完成运动负荷心电图者；（3）性别不限；（4）愿意签署知情同意书，完成CAG检查。排除标准：（1）有心肌梗死病史，或本次超敏肌钙蛋白cTnT的检测值超过参考值上限的4倍；（2）NYHA心功能分级Ⅲ级以上。 　　1.2 诊断标准 　　（1）糖尿病的诊断参照的是1997年美国糖尿病协会提出的诊断标准[11]。 　　（2）冠心病的诊断以CAG的结果作为金标准，以一支以上血管有≥50%狭窄病变则诊断冠心病。 　　1.3 研究方法 　　所有入选患者均于一周内完成所有三项检查：运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG。 　　1.3.1 运动负荷心电图 采用Bruce方案，对运动前、中、后连续监测12导联心电图（美国Quinton公司的Q-4500运动试验监测系统），并同时监测血压。阳性诊断标准：运动中或运动后患者ST段缺血性压低≥0.1mV；②运动中出现心绞痛；③出现严重心律失常或损伤性ST段改变[2-3，12]。 　　1.3.2 十二导联动态心电图 采用12导联24 h同步动态心电图分析系统（美国Mortara医疗器械公司生产的12导Holter）。检测结果，经人机对话排除伪差性ST段。阳性标准：缺血性ST段压低诊断采用“3个1”标准，损伤型ST段改变为阳性[7，13]。 　　1.3.3 冠状动脉造影 采用Judkin方法（用菲利普公司大平板数字减影血管造影机），经桡动脉途径行CAG。采用直径法判断冠状动脉主要血管及分支的狭窄程度。其中任一支或一支以上狭窄程度≥50%为阳性。 　　1.4 统计学方法 　　采用SPSS 13.0软件包作统计学处理。当以联用运动负荷心电图及12导联动态心电图作为诊断标准时，两者中任意一项出现阳性结果的患者即统计为阳性患者；而两者的检查结果均为阴性时则统计为阴性患者。计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示，率以百分数表示。以CAG结果作为金标准。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/试验总人数，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）。率的比较采用χ2检验。以P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 一般资料 　　于2011年1月至2012年12月，共有符合入选标准的74例患者进入本研究。其中男性48例，女性26例，年龄（56.35±8.24）岁。所有患者均完成了运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG检查。 　　2.2 运动负荷心电图及12导联动态心电图与CAG比较 　　运动负荷心电图及12导联动态心电图与CAG检查进行对照的结果，见表1。在入选的74例患者中，通过CAG共检出真正合并冠心病的患者有39例，占入选患者的52.7%。表1 运动负荷心电图及12导联动态心电图与CAG检查 　　进行对照的结果（例） 　　2.3 联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值 　　分别计算联合运动负荷心电图及12导联动态心电图诊断糖尿病合并冠心病的敏感性、特异性、准确性及阳性预测值，见表2。 　　表2 联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值（%） 　　从