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英美医疗卫生模式比较及其对我国启示 　　一、英国政府主导型医疗模式及其理论基础 　　英国于1948年7月5日创建了国家医疗卫生服务体系(NHS)，向所有需要医疗服务的人提供综合服务，这一天被许多人称作“不管按照什么标准都是英国历史上最伟大的一天”。在此100年之前的1848年，英国通过了第一个公共健康服务法案，授权建立供水和排污系统以控制传染性疾病，国家在医疗卫生服务方面开始承担较多的责任。1808年地区收容法案、1867年大都市穷人法案和1929年地方政府法案，均强调政府提供医院服务的重要性；公共健康服务法案涉及母婴福利，赋予地方政府发展环境的责任，后来又包括一些个人健康服务；国家保险法案承认国家对基本健康保健负有责任。 　　NHS是一种典型的政府主导型模式。凡英国居民，包括在英国合法居住的外国人，都可以享受国家的免费医疗服务。国家单一付费，几乎全部由国家税收支???。每个病人均有一个对应的普通医师为其提供连续性的服务，以及基本医疗服务保障能力，这是英国医疗卫生制度最重要的优点。正如菲尔斯(1997)所言，英国健康服务体系提供了一个“社会化健康服务体系的标准模式”。据世界卫生组织报告，英国有6156万人口，人均GDP 36240美元，人均医疗卫生开支3399美元，总医疗卫生开支占GDP的9.3％。 　　NHS的医疗服务包括基础医疗和医院医疗两级，普通医师负责基础医疗，并在必要时推荐病人到医院。大部分医院归国家所有，几乎所有的医护人员都是国家的雇员。英国也有一个相对小的医疗保险市场，不多的医院为持有这些保险的个人提供医疗服务。所有居民接受平等的医疗卫生服务，通过政府直接提供服务而得到保障。英国的健康服务体系几乎全部由累进所得税支持。按照现代标准，福利范围已成为惯例，限制体现在提供服务的医院和具体的服务供给，这对控制开支增长是很重要的。该体系强调预防，尤其是与母婴有关的事项。由于实际上几乎所有的医生都是拿政府工资的雇员，国家控制开支要比在松弛的市场环境下容易得多。在2000年世界卫生组织对191个国家的健康服务业绩排名中，英国名列第18位，在支付费用方面的平等项得分尤其高。 　???单一的医疗卫生体系的用意，在于使劳动阶级有更多的可支配收入用于支出。通过消除灾难性大病的经济负担，工人的可支配收入将增加。他们不必掏腰包支付医疗费用，缺钱不再构成获得良好医疗服务的障碍。 　　国家健康服务体系的一个假定来源于贝弗里奇模式，这个模式认为，社区的疾病数量是固定的，引入免费健康服务体系会减少疾病数量，相应地，随着人们越来越健康，卫生费支出将持平甚至减少。在贝弗里奇模式中，国家是公共利益的开明的卫士，将成为管理公共基金方面的一个好经理。公共利益与私人利益将结合在一起，互相促进，明确界定，高度平衡。投资公共医疗卫生是国家的基本责任，并且国家应成为这个体系的成本会计。新资源的产出将用于医生、护士和那些在医疗部门工作的人。收入增加的前景和恢复元气的医院将保证医护人员工作的忠诚。这些基本原则和机构安排可以延伸公民的权利，容纳医生和其他医疗卫生专家的利益。 　　可是，找到有效使用有限资金的方法成为长期的话题，这导致了英国1980年代的医疗卫生改革。1948-1982年，以管理结构为中心，对国家健康服务体系的雏形进行了不断的微调。随着1979年撒切尔夫人上台和财政压力的出现，开始了激进的医疗卫生制度改革。撒切尔夫人一度想大幅度缩减甚至取消全民福利式的医疗卫生制度，又觉得无论是从经济上还是从政治上都不划算，最终还是没动这一制度。 　　如果说，撒切尔夫人的改革主要在于精简甚至削弱政府主导的健康服务体系，那么1997年之后的布莱尔、布朗工党政府则是把这一制度推向新的发展阶段。1997年“新国家健康服务体系”发表后的十多年，英国模式再次成为全世界羡慕的榜样。尽管当前的卡梅伦保守党和自民党联合政府也在进行各方面的改革，甚至面对经济萧条大幅度削减政府开支，但对备受英国民众喜爱的NHS还是没敢下手过重。2009年，英国宣布对肾癌治疗不能再使用一些贵重药物，结果引起公众的愤怒。 　　二、美国市场主导型医疗卫生模式及其改革 　　美国是一个十分崇尚自由的国家，其医疗卫生体制也充分反映了这一点，政府在医疗服务和药品的提供以及支付方面直接承担的责任有限；以商业保险为主，联邦和州政府资助的公立医疗保险为辅，主要通过商业机构按照市场原则自由竞争。实际上，美国的医疗保健体制是一个国家、私人、非营利组织的混合型体系。绝大多数医疗卫生的消费者可以归入如下4个组类的一种：(1)穷人，可以通过联邦和州政府提供的针对低收入家庭的医疗救助项目(Medicaid)获得医疗服务，各州经营自己的医疗救助项目，但必须按联邦政府的要求运作以获得配套资金和拨款，各州用于该项的支出占州财