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论谈判机制在医疗保险中运用 　　摘要：为了适应医改的要求，如何做好基本医疗保险的管理，合理有效使用医保资金是一项重要的任务。本文主要从医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因、优势、谈判的基本框架我国实践情况以及对我国医疗保险建立谈判机制的思考等几个方面进行阐述，其目的在于探索我国医疗保险管理服务中谈判机制的运用。 　　关键词：谈判机制；医疗保险；医保服务运用 　　中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）001-0000-02 　　Discussing the Application of Medical Insurance Negotiation System 　　Jiang Ru1， Sun Ming-yi2， Wang Xin-hong1， Song Hou-bin1 　　（1.The First people’s Hospital of Lian Yungang City， Lian Yungang， 222000； 　　2.Economic and Trade School of Management， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing， 210046 ） 　　Abstract： In order to adapt the requirements to medical reform. It’s an important task on how to manage the medical insurance and using the funds of medical insurance reasonable and effective. The authors have described medical insurance negotiation system from the aspects of reasons， advantages， basic framework and the thinking of establishing medical insurance negotiation. Based on which， some suggestions were put forward to improve Chinese medical insurance negotiation system. 　　Key words： Negotiation System； Medical Insurance； The Service of Medical Insurance 　　我国医疗保险谈判机制的建立，不仅有助于提高医疗服务的质量，还有利于约束医疗费用。我国从1998年开始积极探索医疗保险谈判机制，但是由于我国的医疗卫生体制等配套措施滞后，谈判机制在医疗保险领域一直未有突破。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”可见，医保定点医疗机构与医保经办机构之间通过建立一种有效、可行的谈判机制来解决医疗保险管理服务中的服务价格、付费方式、数量标准、权责关系等问题，已经成为我国医改进程中的一个重要趋势。 　　一、医疗保险谈判机制的内涵与基本框架 　　1.医疗保险谈判机制的内涵 　　所谓医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等各方主体在医保实施的过程中，依据管理规定、相关制度，就医保服务价格、服务质量、费用结算、医保费用的支付方式等，通过多方沟通磋商而达成协调各方利益的谈判原则、谈判方式、谈判程序、谈判协议等一系列规范的总称[1]。本文中所指的谈判机制仅指通过探索、建立在医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间的一种医保谈判机制，其目的是为完善我国医疗保险管理制度、规范医疗保险服务流程、维护医保参保者的合法利益以及通过协调各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括谈判的主体、谈判流程、谈判的规则以及谈判的内容等方面。 　　2.我国医疗保险谈判的基本框架 　　我国医保谈判主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容以及谈判原则等方面。谈判主体主要包括社会医疗保险经办机构和医疗保险定点医疗机构，政府行政部门主要做好宏观调控、管制的作用。谈判程序主要包括对谈判主体资格的认定、谈判的规则制定、谈判表现形式以及谈判结果的法律效应等方面。谈判主体是指具有法人资格或者具备行医资格的个人、机构；谈判规则应在以人为本的科学发展观的指导原则下，坚持效率和公平原则相结合，确保维护参保人员利益的最大化；谈判表现形式既可以是正式的