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陈金甫实施价值导向医保战略性购买 　　质量尊崇和技术敬畏背后是价值导向和创新驱动，医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。 　　中国即将实现全面小康社会并正在建设健康中国，国民对美好生活的向往必然由吃饭穿衣聚焦到看病吃药，包括医疗服务。在收入增长饱和、医疗消费高位增长、人口老龄化与新技术运用等潜在需要持续激活条件下，医疗保险必须为实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的目标持续推进改革和发展。 　　近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象。无效的医疗，无异会给医疗供给和医疗负担雪上加霜。 　　对患者而言，大多无效治疗对健康是有害的。这就不仅仅是资源浪费与费用负担问题。一如污染对环境的影响，居世界首位的中国抗生素滥用，对国民健康的影响恐怕要波及几代人。 　　普遍出现的问题一定存在某种系统性缺陷和机制性作用。质量背后是价值导向，价值导向背后是利益机制和社会治理。 　　医保的社会属性是维护国民的基本医疗权益，通过互助共济化解疾病费用负担风险，形成有效的社会危机干预机制，实现社会和谐稳定和发展进步。医保支付本质上是消费者购买，并不法定承担医药创新发展和质量安全的责任。但在市场机制有效作用条件下，消费，尤其是集团购买，无疑具有供给导向作用。 　　如果说我们用20多年的医保改革和发展，促进了中国医疗卫生事业十多年的快速发展，今后能否用医保战略性购买引导中国医疗实现更高质量、更具价值的发展，则是时代命题。 　　数据背后的医保格局 　　医疗保险的功能与作用、成本与成效，离不开两个主体――消费者与服务者及其背后的利益；绕不开一个主题：供需关系和供求平衡，及其最终的质量与效率。医保相关数据及逻辑揭示了医保与医疗服务发展的新的历史格局。 　　13亿、2%与80% 　　全民医保用GDP2%左右的筹资提供了13亿多国民近80%的保障标准。这在世界范围内应该是个奇迹，这也充分佐证在世界经济衰退中中国大妈为什么广场舞照跳、国庆长假景点爆棚。 　　但同时，这一全民普惠、机制公平的保障制度并不能掩盖医疗资源失衡导致的保障资源占有的不公平性。中国出现大量阶段性异地就医充分反映了人们用脚弥补资源失衡的现实，由此带来的是患者负担和基金支出。 　　医疗资源均等化绝非摊大饼式的平均化，而是医疗消费成本台阶式上升。公平是有成本的，实现保障公平需要巨量的基金支撑。 　　6%与10% 　　在经济新常态下，中国经济长期看能维持6%以上的增?L是需要努力才能实现的目标，医保筹资是绑定经济增长的，因而长期看医保基金收入不应过高偏离GDP增长，否则社保负担过重会侵蚀经济发展的动力。 　　医疗消费在医保第三方支付机制作用下具有极强的需求扩张冲动，加之中国医疗资源总体不足和结构失衡必然有一个高位增长期，估计医疗消费增长能控制在10%左右应是非常好的结果。 　　6%与10%意味着医保基金运行的长期趋势性风险，而化解这一风险既不能靠提高费率，更不能靠降低待遇，只能以质量管理遏制浪费、以资源配置降低成本、以利益博弈实现基金平衡。 　　80%和30% 　　有数据显示和分析，国内医疗服务的提供80%来自于公立医院机构，更多的服务和资源集中于大城市和三级医院；三级医院有30%以上收入来自于门诊服务，有近40%收入来自于药品；医保基金近70%支付给了三级医院；职工医保人群住院率达到17%左右（退休老人达到40%左右）；平均住院日居世界前列达到10左右；不应该做而提供的医疗服务总体比例可能在30%左右。 　　如果说汽车比公路跑得快是发展，那么病人比医生增加得多则需反思。问题倒逼改革，也预演了潜在的改革红利：医疗价值回归和基金效率。 　　6%、1.5万亿元与80% 　　近十年中国医疗卫生事业取得长足发展，卫生总费用在2015年占GDP比重首次超过6%。这一发展主要不是依赖政府投入，而是全民医保快速发展形成的稳定全面的筹资机制。在2万多亿医疗机构业务收入中，医保基金支出1.5万亿元，权重超过60%左右，如加上参保人个人负担，医保贡献率80%以上。 　　这意味着我国医疗发展的支持机制，已经由新中国建立初期的以财办医、改革开放以后的以药养医，转向以保促医（我所以不用“以保养医”的概念，是基于医保购买服务既非政府投入，也非政策性扶持，且“养”对所有价值服务提供者并非褒义）。 　　以上展示的数据变化，意味着医疗服务利益格局与发展支点的深刻变化：医保因其拥有巨量的客户资源、基金资源和数据资源，成为医疗服务和药品供应及其关联领域的巨大利益交汇点，也成为其发展的基础性支撑点；医保与医院的博弈，将打破医院对药商和患者的