16 心肺交互作用的临床意义-医学课件.ppt

左心疾病引起的PH－血流动力学定义 * 心衰时被动性PH * 心衰时反应性或过度PH * 后果：PH增高HF死亡率 * 后果：PH增高HF死亡率 * * 治疗PH一定获益？ 当前状况很不乐观！ * PH诊断－右心导管检查： 是确诊PAH的金标准：静息mPAP＞25 mmHg，运 动mPAP＞30 mmHg；是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段； 诊断肺动脉高压时，肺毛细血管嵌顿压＜15 mmHg，推荐使用带有球囊的漂浮导管完成右心导管检查； 右心导管检查获得的参数：HR和体循环血压，上下腔静脉压和血氧饱和度，右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，肺动脉收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，心排血量、心脏指数，全肺血管阻力，小肺动脉阻力，体循环阻力，肺毛细血管嵌顿压。 * PH诊断－肺功能检查： 所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查， 了解有无各种通气障碍。 PH诊断－睡眠监测： 约15％的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压，因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。 * PH诊断－肺动脉造影： 临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压，但无创检查不能提供充分证据； 临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征，术前需完成肺动脉造影，以指导手术； 临床诊断为肺血管炎，需了解肺血管受累程度。 * PH治疗： 1、基本治疗: 2、传统治疗： 3、肺血管扩张剂治疗： 4、手术治疗： 5、基因治疗： * PH治疗 - 1 基本治疗： 主要针对基础疾病和相关危险因素治疗: 低氧：吸氧； 阻塞性呼吸睡眠障碍：持续正压通气、吸氧； 慢性血栓栓塞性疾病：抗凝、肺动脉内膜剥离; * PH治疗 – 2 传统治疗： 主要针对右心功能不全、肺动脉原位血栓； 氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度＜91%，余无此限制。 地高辛：心排血量＜4L/min或心脏指数＜2.5L/min/m2是绝对指征，右室明显扩张、基础心率100次/分、心室率偏快的房颤。 利尿剂：合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂，但要注意血钾。 华法令：为对抗肺动脉原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，INR维持在2.0-3.0； 多巴胺：是重度右心衰（心功IV级）、急性右心衰患者的首选，起始剂量为3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。 * PH治疗 – 3 肺血管扩张剂： 钙离子拮抗试剂 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二只酯酶抑制剂 NO 联合治疗 * 钙离子洁抗拮抗剂： 只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB； 不到1%的肺动脉高压患者对CCB敏感； 对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者； 强烈建议： ① 对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实 阴的患者应禁止使用CCB； ② 对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量 用，经急性血管扩张实验评价后再决定是否用。 * 急性血管扩张实验阳性的患者ＣＣＢ选择： 根据HR情况决定: HR快：非洛地平（心脏选择性小/负性肌力弱）， 不选用氨氯地平； HR慢：地尔硫卓； 小剂量开始，数周达最大耐受量； 使用1年再次做急性血管扩张实验，只有长期敏感者才能长期使用； * 急性血管扩张实验： 目前公认的理想药物是：静脉应用依前列醇或吸入一氧化氮，无上述药物，可静脉用腺苷。 依前列醇：2.5ng/Kg/min, 每10min增加一倍，直至10ng/Kg/min； 依洛前列素（万维它）：专用吸入装置，观察用药后30min内肺动脉压力变化； 腺苷：50ug/Kg/min，最大可达500ug/Kg/min。 * 每１０-１５分钟监测一次血液动力学指标，单出现下列一项时要终止实验：①体循环SBP＜ 85mmHg或下降超过30%,②心率增快100次/分或增加超过40%，③HR＜65次/分并出现低血压症状，④发生不可耐受的反应，⑤肺动脉压下降到目标值，⑥实验药物达最大剂量。 * 敏感性判断： ACCP、ESC 标准：mPAP至少下降10mmHg,绝对值下降至≤35mmHg，伴心输出量的增加或不变。 Groves标准： mPAP至少下降10％和肺血管阻力下降30％。 Ricciardi标准：mPAP至少下降20％或肺血管阻力下降20％。 Sitbon标准： mPAP和肺血管阻力至少下降20％。 我国标准：？ * 前列环素类药物： 依前列醇：第一个在欧洲上市的药物，对各种肺动脉高压均有效，以后出现依洛前列素、曲前列环素、贝前列环素。 目前我国只有吸入性依洛前列素（万维它），半衰