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16 心肺交互作用的临床意义-医学课件.ppt
左心疾病引起的PH-血流动力学定义 * 心衰时被动性PH * 心衰时反应性或过度PH * 后果:PH增高HF死亡率 * 后果:PH增高HF死亡率 * * 治疗PH一定获益? 当前状况很不乐观! * PH诊断-右心导管检查: 是确诊PAH的金标准:静息mPAP>25 mmHg,运 动mPAP>30 mmHg;是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段; 诊断肺动脉高压时,肺毛细血管嵌顿压<15 mmHg,推荐使用带有球囊的漂浮导管完成右心导管检查; 右心导管检查获得的参数:HR和体循环血压,上下腔静脉压和血氧饱和度,右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度,肺动脉收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度,心排血量、心脏指数,全肺血管阻力,小肺动脉阻力,体循环阻力,肺毛细血管嵌顿压。 * PH诊断-肺功能检查: 所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查, 了解有无各种通气障碍。 PH诊断-睡眠监测: 约15%的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压,因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。 * PH诊断-肺动脉造影: 临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压,但无创检查不能提供充分证据; 临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征,术前需完成肺动脉造影,以指导手术; 临床诊断为肺血管炎,需了解肺血管受累程度。 * PH治疗: 1、基本治疗: 2、传统治疗: 3、肺血管扩张剂治疗: 4、手术治疗: 5、基因治疗: * PH治疗 - 1 基本治疗: 主要针对基础疾病和相关危险因素治疗: 低氧:吸氧; 阻塞性呼吸睡眠障碍:持续正压通气、吸氧; 慢性血栓栓塞性疾病:抗凝、肺动脉内膜剥离; * PH治疗 – 2 传统治疗: 主要针对右心功能不全、肺动脉原位血栓; 氧疗:第一大类肺动脉高压患者(先心病相关肺动脉高压除外)吸氧指征是血氧饱和度<91%,余无此限制。 地高辛:心排血量<4L/min或心脏指数<2.5L/min/m2是绝对指征,右室明显扩张、基础心率100次/分、心室率偏快的房颤。 利尿剂:合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂,但要注意血钾。 华法令:为对抗肺动脉原位血栓形成,一般使INR在1.5-2.0,如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压,INR维持在2.0-3.0; 多巴胺:是重度右心衰(心功IV级)、急性右心衰患者的首选,起始剂量为3-5ug/kg/min,可加至10-15ug/kg/min。 * PH治疗 – 3 肺血管扩张剂: 钙离子拮抗试剂 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 5型磷酸二只酯酶抑制剂 NO 联合治疗 * 钙离子洁抗拮抗剂: 只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB; 不到1%的肺动脉高压患者对CCB敏感; 对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者; 强烈建议: ① 对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实 阴的患者应禁止使用CCB; ② 对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量 用,经急性血管扩张实验评价后再决定是否用。 * 急性血管扩张实验阳性的患者CCB选择: 根据HR情况决定: HR快:非洛地平(心脏选择性小/负性肌力弱), 不选用氨氯地平; HR慢:地尔硫卓; 小剂量开始,数周达最大耐受量; 使用1年再次做急性血管扩张实验,只有长期敏感者才能长期使用; * 急性血管扩张实验: 目前公认的理想药物是:静脉应用依前列醇或吸入一氧化氮,无上述药物,可静脉用腺苷。 依前列醇:2.5ng/Kg/min, 每10min增加一倍,直至10ng/Kg/min; 依洛前列素(万维它):专用吸入装置,观察用药后30min内肺动脉压力变化; 腺苷:50ug/Kg/min,最大可达500ug/Kg/min。 * 每10-15分钟监测一次血液动力学指标,单出现下列一项时要终止实验:①体循环SBP< 85mmHg或下降超过30%,②心率增快100次/分或增加超过40%,③HR<65次/分并出现低血压症状,④发生不可耐受的反应,⑤肺动脉压下降到目标值,⑥实验药物达最大剂量。 * 敏感性判断: ACCP、ESC 标准:mPAP至少下降10mmHg,绝对值下降至≤35mmHg,伴心输出量的增加或不变。 Groves标准: mPAP至少下降10%和肺血管阻力下降30%。 Ricciardi标准:mPAP至少下降20%或肺血管阻力下降20%。 Sitbon标准: mPAP和肺血管阻力至少下降20%。 我国标准:? * 前列环素类药物: 依前列醇:第一个在欧洲上市的药物,对各种肺动脉高压均有效,以后出现依洛前列素、曲前列环素、贝前列环素。 目前我国只有吸入性依洛前列素(万维它),半衰
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