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凶险型前置胎盘期待治疗 随着临床剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘的发生率亦明显增 高。就目前国内外临床诊疗进展，建议对于孕周较小，胎儿发育不成 熟，一般情况稳定的凶险型前置胎盘孕妇行期待治疗，其中包括抑制 宫缩，促胎肺成熟，纠正贫血，加强胎儿宫内检测，适当延长孕周， 择期剖宫产终止妊娠，改善母儿预后。 1993年巾欧洲学者Chattopadhyay等［1］首先提出凶险型前置胎盘 （pernicious placenta previa）,其定义是既往有剖宫产史，此次妊娠为 前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年 来，随着剖宫产率的上升，W险型前置胎盘发生率也明显增高。同时， 近年来研宄发现，随着剖宫产次数的增加，其再次妊娠凶险型前置胎 盘发生率也随之增加［2］。尽管凶险型前置胎盘的病因尚不明确，包 括多次妊娠（23次）、多次人工流产（23次）、多次刮宫操作卜3次）、剖 宫产手术及试管婴儿的多胎妊娠。其他的危险因素还包括：母亲年龄、 多产史、子宫内膜切除术、宫腔粘连、本身子宫异常、妊娠期高血压 疾病及吸烟等［3］,主要是与前置胎盘并发胎盘植入有关。正常胎盘 附着于子宫内膜海绵层，而剖宫产术或有上述高危因素时均可使底蜕 膜部分性或完全性缺失，导致胎盘形态黏附、植入异常。近年来随着 剖宫产率增高，临床上凶险型前置胎盘的病例也日渐增多，其处理原 则可依据病情严熏性、围手术期出血风险及权衡母儿利弊等综合考 虑，个体化选择期待疗法及手术终止妊娠 凶险型前置胎盘期待治疗的适应证 期待疗法适用于胎儿尚未成熟，出生后不易存活，而阴道出血不多的 患者。根据2011年英国皇家妇产科学院(RCOG)关于前置胎盘治疗原 则，指南建议孕妇从孕28~32周住院待产［4］。尽管国外大部分学者 认为，对于前置胎盘孕妇在首次出现阴道出血情况前，病情稳定者可 院外随访，但由于凶险型前置胎盘产前各种不确定因素的存在和临床 对于母儿安全性方面数据的局限性，以及我国H前医疗水平和患者依 从性等多方面考量，我们推荐孕妇在中晚孕期入院待产，对于可能出 现的突发情况如产前大出血、胎儿窘迫等有足够的时间和医疗资源制 定治疗方案［5］。 2 凶险型前置胎盘期待治疗具体内容 期待治疗的前提必须是就治于医疗资源充足的综合性医院［6］,其中 包括存足够的血制品，存新生儿的救治能力，可实施介入治疗及对㈧ 险型前置胎盘有丰富治疗经验的妇产科医师。与一般性前置胎盘类 似，对于没存产前出血的|X|险型前置胎盘患者不应使用药物，仅密切 观察更为合理。对于少量阴道出血患者，应绝对卧床休息，建议侧卧 位，血止后可适当活动，保持大便通畅，适当使用宫缩抑制剂抑制宫 缩延长孕周，糖皮质激素促胎肺成熟；对于反复出血患者，需酌情使 用抗生素预防感染等。抑制宫缩治疗不主张预防性用于没有阴道出血 的孕妇，适用于临床上少量出血患者，H前国内多选用硫酸镁及盐酸 利托君。但是，国外临床上认为，P受体激动剂有显著的临床副反应， 其剂型和剂量的选择有待临床考证。硫酸镁干扰其与细胞内钙的结 合，减少去极化的频率，镁离子亦可与钙离子竞争，使钙离子不能进 入细胞内，而抑制宫缩达到止血的效果［7］,同时硫酸镁的应用可改 善民源性早产儿颅神经损伤的预后。利托君选择性作用于平滑肌胞膜 受体，激活腺苷环化酶，致环磷腺苷增多，抑制钙释放，肌细胞浆钙 含量降低，直接抑制肌球蛋白-肌动蛋A结合，从而松弛子宫平滑肌， 延长子宫收缩周期，降低子宫收缩强度［8］。在使用宫缩抑制剂的过 程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得 注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂存协同作用，可加重肌松剂的神经肌 肉阻滞作用，增加产后出血的风险。这里特别要提到，因为对于阴道 出血孕妇建议尽量卧床休息，在期待治疗过程中，要警惕孕妇血栓栓 塞发生的风险。对于有出血高风险的孕妇采用抗凝治疗是非常危险 的，但对于高危血栓形成的孕妇应用抗凝治疗又是必要的，应鼓励孕 妇卧床期间多饮水，可穿静脉弹力袜防止下肢深静脉血栓形成。同时， 因为凶险型前置胎盘住院期间出血风险高，无论国内及国外，临床上 均建议应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗。期待治疗中应该强调加强营 养、纠正贫血，定期复查血常规及凝血功能（至少1次/周），目标是 维持血红蛋白含量在110 g/L以上，红细胞压积在0.30以上，一方面 以提高患者对急性出血的耐受程度，另一方面瞥惕隐性出血，防止宫 内感染及胎儿窘迫的发生。同时，每周复测产科超声，测景孕妇宫高 及腹围，评估胎儿宫内生长发育情况，适当延长孕周，待产期间加强 胎儿宫内监测，监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及胎儿电子监 护，改善新生儿结局。国外临床研宄结果表明，与经腹部超声相比， 经阴道超声更能准确评估胎盘植入情况等，为分娩方式提供良好的