嘉兴市第二医院王耿焕病例讨论研讨.pptVIP

嘉兴市第二医院 病例讨论 嘉兴市第二医院神经外科 嘉兴市第二医院 病情简介 患者女，8岁，5小时前（2010.6.5）被人用铁锹打伤头部后跌倒，当即昏迷，头部创口血流不止，约5分钟后自行苏醒，感头枕痛，伴恶心呕吐，无耳鼻道流血流液，无四肢抽搐及活动障碍，无大小便失禁，就诊于当地医院，给予头部创面清创缝合后查头颅CT（2010.6.5）：右侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿。为求进一步治疗来本院。急诊复查头部CT（2010.6.5，本院）：右侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额骨骨折伴硬膜外血肿，颅内少量积气。入院查体：神志嗜睡，GCS 13分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，颈部稍抵抗，耳鼻道无血迹，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性，头顶部3cm长创口，已清创缝合包扎，无明显渗血。 术前 嘉兴市第二医院 术前 嘉兴市第二医院 术前 嘉兴市第二医院 术前 嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院 诊断 入院诊断：开放性颅脑损伤 右侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧额骨粉碎性凹陷性骨折伴硬膜外血肿 额部头皮挫裂伤 嘉兴市第二医院 诊疗计划 1.完善各项常规检查：血、尿、粪常规，生化分析，血凝分析等。 2.给予止血醒脑抗癫痫补液等对症支持治疗，I 级护理，病重。 3.密切关注病情变化及患者神志，必要时复查头颅CT等。如颅内出血增加，意识进行性下降，及时开颅手术治疗。患者开放性颅脑损伤，给予针对皮肤常驻G+菌，予青霉素针80万单位日三次预防感染。 4.患者开放性颅脑损伤，创口在当地医院已清创，仍可急诊行清创加颅骨整复术，但术后可能出现颅内出血增多，向家属告知，家属要求先保守治疗，故予二期手术。 嘉兴市第二医院 诊治经过 患者次日（2010.6.6）出现发热，06月06日胸部正位:心肺膈未见明显X线异常。尿常规正常，2010.6.6早晨查白细胞计数18.72*10^9/L,中性粒细胞百分数91.80%,切口无红肿，无渗出，于2010.6.7改用罗氏芬针2.0 IV QD抗炎，次日体温正常。 嘉兴市第二医院 手术 于2010.6.10在全麻下行颅骨整复术，术中见创面无感染，颅骨外头皮血肿伴脑组织外溢，清除皮下血肿，见额骨凹陷粉碎性骨折，取下骨折片，骨折片已刺破硬脑膜，约有1*1.2厘米骨折片刺入脑组织，剪开硬膜，取出脑组织中的骨折片，见左额叶脑挫伤，伴出血，有头发等异物，清除坏死脑组织及血肿，毛发等，取小块颞肌筋膜修补硬脑膜，骨折片予打孔，用丝线固定，拼合成骨瓣后放回，丝线固定，手术路径从浅到深取大量双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗。 嘉兴市第二医院 术后处理 术后予罗氏芬针1.0 IV Q12H抗炎，抗癫痫，脱水，补液健脑等治疗。 术后发热，颈部抵抗较前明显，2010.6.11血常规：血小板计数91.00*10^9/L,白细胞计数7.90*10^9/L,中性粒细胞百分数87.90%,2010.6.12腰穿，见稍混浊脑脊液，测压360mmH2O。 考虑颅内感染，立即予万古霉素针0.2 VD Q8H抗炎（2010.6.12）。 嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院 颅内感染 脑脊液化验：白细胞计数1200*10^6/L,红细胞计数160*10^6/L,透明度浑浊,蛋白定量1.56g/L,氯125.7mmol/L,脑脊液一般细菌涂片检查:找到G-杆菌, 脑脊液培养：大肠埃希菌,改用药物试验敏感的头孢哌酮舒巴坦1.5 VD Q12H 抗炎。 2010.6.14 行腰大池引流，见乳白色脓性脑脊液。 嘉兴市第二医院 化验 2010.6.13血常规：白细胞计数13.59*10^9/L,中性粒细胞百分数89.60%,血小板计数38.00*10^9/L, 6.14血常规：血小板计数12*10^9/L,超敏C反应蛋白98.50mg/L,白细胞计数35.17*10^9/L,血小板计数12*10^9/L, 脑脊液化验：2010.6.15白细胞计数81920*10^6/L,蛋白定量6.40g/L,氯113.4mmol/L,葡萄糖0.11mmol/L, 嘉兴市第二医院 培养 多次血培养：大肠埃希菌 多次脑脊液培养：大肠埃希菌 头皮分泌物培养：奇异变形菌 2010.6.16 嘉兴市第二医院 2010.6.16 嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院 抗生素 2010.6.15加用氯霉素针0.25 VDQ6H 2010.6.16停已用抗生素，改用美平针0.5 VD Q6H 嘉兴市第二医院 感染 2010.6.17见切口局部皮下积液，予敞开切口，见脓性液