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老年外伤性脑梗死37例临床剖析 　　【摘要】目的：探讨老年患者急性颅脑外伤后并发脑梗死的原因及预防、治疗方法。方法：对37例经MRI及CT确诊为外伤性脑梗死的老年患者进行临床分析，按格拉斯哥结果分级（GOS）评分法判断患者的预后，探讨老年外伤性脑梗死的临床特点及相应对策。结果：恢复良好6例，中残9例，重残11例，植物生存3例，死亡8例，提示老年外伤性脑梗死致残率高，死亡率高，预后极差。结论：老年患者发生颅脑外伤应重视外伤性脑梗死的发生可能，并对相关可能因素进行积极干预，防止外伤性脑梗死的发生。 　　【关键词】老年；外伤性脑梗死；临床分析 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.056 　　外伤性脑梗死（posttraumatic cerebral infarction，PTCI）是颅脑外伤后的一种严重并发症，其发生率目前尚无准确报道，更少有老年外伤性脑梗死的临床报道。外伤性脑梗死一旦发生，往往会引起较严重的继发性脑损伤，使病情恶化或长期无改善，从而影响患者预后[1]。老年脑外伤患者由于脑组织退化，弹性变差，脑血管普遍硬化，代偿修复能力下降，一旦发生外伤性脑梗死，将进一步加重脑功能损害，引起严重神经功能缺失，使病情迅速恶化，预后极差。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本科自2004年1月-2011年10月间共收治37例经MRI及CT确诊为外伤性脑梗死的60岁以上老年患者，其中男26例，女11例，年龄60~82岁，平均69岁。受伤前单纯患有高血压21例，单纯患有糖尿病12例，同时患有高血压、糖尿病9例，患有冠心病10例，慢性心功能不全6例，患有慢阻肺8例。致伤原因：摔伤22例，交通事故13例，高处坠落物砸伤2例。37例中有12例既往曾有不同程度脑梗死病史，但均已痊愈，未遗留任何后遗症。 　　1.2临床表现入院时格拉斯哥评分：≥13分9例，9~12分18例，5~8分6例，≤4分4例。伤后24小时内表现为头痛、恶心18例。单瘫5例，偏瘫7例，失语3例。昏迷14例，其中一侧或双侧瞳孔散大，脑疝2例。有精神症状者2例。合并有骨折、胸腹部外伤11例。外伤后出现低血压状态、休克6例。 　　1.3影像资料入院脑CT表现为脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血14例，脑挫裂伤、脑内血肿6例，硬膜下血肿10例，硬膜外血肿7例，颅骨骨折5例。经脑CT和（或）MRI检查48 h发现脑梗死14例，2~7 d发现18例，一周后的5例。梗死部位[2]：腔隙性梗死（Ⅰ型）3例，单脑叶梗死（Ⅱ型）12例，多脑叶梗死（Ⅲ型）10例，挫裂伤出血型梗死（Ⅳ型）8例，小脑脑干（Ⅴ型）4例。 　　1.4治疗方式手术治疗11例，包括开颅清除血肿、失活脑组织，去骨瓣减压，保守治疗26例，主要包括脱水剂、抗凝、抗血小板、脑保护剂、改善脑循环、亚低温以及防止并发症等， 　　2结果 　　恢复良好6例，占16%；中残9例，占24%；重残11例，占30%；植物生存3例，占8%；死亡8例，占22%（其中，手术治疗组死亡5例，保守治疗组死亡3例）。 　　3讨论 　　PTCI是继发于颅脑损伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，导致受损血管供血区脑组织缺血、梗死，文献报道PTCI的发生率约占颅脑损伤患者的1.9%~8.0%，而死亡率高达45%[3-4]。目前PTCI发生的主要机制尚不清楚，多认为与原发性脑损伤如脑挫裂伤、脑血管损伤以及继发性损害有关。 　　通过多因素分析发现，颅脑损伤的伤情是影响PTCI的重要因素，其导致PTCI发生的可能因素包括：（1）各种因素导致的高颅压引起局部血管受压[5-6]：颅内血肿、脑挫裂伤可直接或间接压迫或损伤脑血管；高颅压引起脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨嵴等处嵌压，供血动脉被压迫、牵拉、扭曲，造成血管狭窄、闭塞及血管内膜损伤，形成血栓，造成脑梗死。（2）脑损伤后脑血管痉挛：文献报道脑挫裂伤伴有蛛网膜下腔出血，发生脑血管痉挛的可能性更大[7-8]。（3）颈内动脉、椎动脉损伤：颅颈部闭合性损伤如：颈椎钝性损伤、颈部挥鞭样损伤导致颈部强力后仰及侧屈时，颈内动脉、椎动脉易受到牵扯和挤压，造成内膜撕裂、剥离，从而引起血小板附壁及血栓形，血管腔狭窄，大脑中动脉也可能受到累及[9-10]。（4） 外伤后血管活性物质失调引起微循环障碍：血管损伤后释放组织凝血酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血小板黏着、聚集，从而导致血栓形成[11]。（5）颅内低灌注及血液高黏状态：外伤后失血形休克后血容量不足，脑水肿时脱水药过度不适当使用等，均可导致颅内低灌注，脑血流量减少及血流缓慢，加之颅脑损伤后血液动力学改变，红细胞聚集性增高，血液黏度增加，血流阻力增大，更易形成脑梗死。（6）合并长骨骨折时的脂肪栓