年护理文书培训课件.ppt

（2）实施的护理措施 应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间，包括病情观察、执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等。常规用药及治疗护理措施不需要记录，如常规使用抗生素、护理常规等。特殊用药及因病情变化而使用的临时用药，需记录用药原因、药物名称、用药时间、剂量、用法及用药后的反应等。 （四）护理记录 （3）各种特殊时点的护理记录：包括患者术前术后护理记录、转科/ 转院护理记录、出院护理记录、死亡护理记录等： ①术前护理记录：应重点记录病情观察、术前准备与核对情况、向患 者交待的注意事项以及心理护理、健康教育执行情况等； ②术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生 命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况及护理措施等； （四）护理记录 ③转科/转院护理记录：应记录转出日期、患者目前情况及注意事项等； ④出院护理记录：应记录出院日期、患者目前健康状况及出院指导等，应在患者出院 24 小时内完成。 ⑤死亡护理记录：应记录对患者进行的临终护理和配合抢救经过。 （四）护理记录 （4）出入量记录 ①入量：包括食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等。 ②出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外， 必要时还需记录颜色、性质等。 ③根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每 24 小时总结一次，并记录在体温单的相应栏内。各班小结和 24 小时总结的出入量需用红双线标识。 （四）护理记录 （5）护理查房 对危重、大手术、特殊患者进行查房时，应建立护理查房记录单，做 好记录，内容应体现护士长、专科护士或护理组长的意见。 （四）护理记录 （6）护理会诊或讨论 对有疑难护理问题的患者应进行疑难病例讨论或护理会诊，应建立护 理会诊记录单，做好记录，内容应体现相关专科护士的指导意见。 （四）护理记录 我院暂定书写频次要求： （1）所有患者均建立护理记录单。 （2）一般患者书写频次：入院、出院、转科/转院、病情变化，无病情变化一周一次。一级护理每天记录病情。 （3）病危、病重患者班班记录，至少8小时一次。 （4）围术期5天班班记录，恢复期一周，病情变化随时记录。 （四）护理记录 暂定书写内容具体要求： 1.真实客观，排除主观。客观资料护士看、听、闻、或触摸到资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。主诉是病人的主观感受，必须注明患者诉……..，如患者精神异常，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。 不应有主观的推测、判断，杜绝伪造记录。 （四）护理记录 * 山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018 年修订版） 定义 护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供 的护理照护的纸质或电子文件。 护士需要书写和填写的护理文书有体温单、医嘱单、入院护理评估记录、护理记录、手术清点记录单。 书写要求 1.清晰：字迹工整，清晰可辨。 2.及时：应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。(抢救患者） 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范：应遵守以下书写规范 （1）医院注册护士书写，记录人应为记录内容的执行人。 书写要求 （2）实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。 （3）纸质护理文书用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔、圆珠笔及可涂擦笔。 （4）护理文书中的日期和时间采用阿拉伯数字，24 小时制，公历制，具体到分钟；如：2018.7.15 17:35 （5）计量单位采用法定计量单位。如厘米cm，升L, 微克ug，毫米汞柱mmHg 书写要求 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）使用规范的医学术语。 （8）书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不能采用刮、粘、涂等方法去除原来字迹，每页修改不超过三处。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 常用的护理文书 （一）体温单 体温单主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 1.体温单书写的基本要求 （1）体温单以表格的形式呈现。 （2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素