缺血性卒中的临床评估评价.ppt

不同病因分型 大动脉粥样硬化 LAA 心源性 CS 穿支动脉疾病 PAD 其他病因 OE 病因不明 UE 小动脉闭塞 SAO 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS 主动脉弓和心源性 * 缺血性卒中的病因 主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据 没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据 存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经HR-MR和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓） 主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞 大动脉粥样硬化性 * 血栓类型与治疗对策 动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间 抗凝治疗优于抗血小板治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主 * 脑栓塞 大动脉粥样硬化－主动脉弓漂浮血栓 * 与卒中有确定病因 因果关系不确定 与此次卒中无关的病因 * * 如何提高主动脉弓病变检出率？ J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311 TEE * CE-CTA 84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋CT (矢状位重建) 箭头所指为5mm厚主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分 * MRI * TEE与多层螺旋CT（MSCT） 从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患者 TEE共检测出8位患者 (29.6%) 存在主动脉弓斑块，而多层螺旋CT共检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块 在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋CT比TEE更敏感 Journal of Vascular and Interventional Neurology 2011;4(1):5-9 TEE：多层螺旋CT（MSCT）：HR-MR？ * 主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险 516 例缺血性卒中患 运用TEE评估斑块厚度及形态： 斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑块，其基底宽度和最大深度≥2毫米 复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块 终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中以及死亡事件 Circulation. 2009;119:2376-2382 * 主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险 Circulation. 2009;119:2376-2382 * 缺血性卒中的病因 颅内外大动脉粥样硬化 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%） 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因 大动脉粥样硬化性 * 缺血性卒中的病因 心源性卒中 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死） 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有心源性卒中证据 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性 * STAF评分 Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8 STAF=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89% and a specificity of 88% * 心电监测可能检测出隐匿性NVAF 临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者 提供抗凝治疗（B级） Neurology? 2014;82:716–724 * CRYSTAL AF隐匿性卒中和未发现的房颤 2014国际卒中大会（ISC） * REVEAL?XT 2014国际卒中大会（ISC） * PFO和通过PFO的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生 * * 1.NEJM：N Engl J Med(新英格兰医学杂志) PROSPECT 是第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究，旨在采用多种冠脉内影像手段早期识别与不良事件直接相关的易损斑块。该研究在美国和欧洲的40 个中心入选了700 例急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者，在成功对罪犯病变置入支架后，对3 支