Wellens综合症-挽救生命的诊断【心血管科】.ppt

Wellens 综合征:挽救生命的诊断 基本信息 戚秋英，女，67岁，汉族。 入院日期：2014-12-01。 以“反复胸闷、胸痛半月”入院。 既往身体健康状况一般，既往高血压病史10年，最高血压180/100mmHg,院外长期福辛普利10mg 一日一次口服降压，未监测血压。 现病史 患者自诉半月前开始出现反复胸闷、胸前区疼痛，与活动及情绪变化无明显关系，胸痛位于胸骨左缘，为针刺样疼痛，每次持续十余分钟，疼痛时轻时重，疼痛剧烈时伴出汗，无头晕、头痛，无黑曚、晕厥，无意识丧失，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无其他部位放射痛，可自行缓解。患者曾至当地医院就诊诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型”，经抗血小板聚集、调脂、扩冠及改善微循环等对症支持治疗后，患者症状稍缓解，当地医院建议至我院进一步治疗遂转我院继续治疗。出院当天，患者未服药，再次出现胸痛，性质同前，自行缓解。 不稳定心绞痛 入院体查及心电图 入院查体：左上肢血压135/76mmHg，右上肢血压136/78mmHg，口唇未见紫绀，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，双下肢无水肿。(未见明显异常) 心电图：窦性心律，心室率67次/分，V1-5导联可见T波深倒置，呈冠状T改变； 入院心电图(2014-12-01) 入院心电图(2014-12-01) 入院诊断 1.急性冠脉综合征： 急性非ST段抬高型心肌梗死？ 不稳定心绞痛？ 2.高血压病3级 极高危组 辅助检查 血常规、电解质、凝血常规、心肌酶学、肌钙蛋白T、肝功能、血脂、免疫全套、BNP、血糖、甲状腺功能、大小便常规未见明显异常。 糖化血红蛋白6.6%。 心肌酶学、复查心肌酶学、肌红蛋白、肌钙蛋白、超敏肌钙蛋白T未见明显异常。 心脏彩超：LA 34mm，LV 58mm，EF 72%，左室大，升主动脉增宽，二尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度）左室收缩功能未见明显异常，舒张功能减退。 胸片：主动脉粥样硬化。 治疗方案 抗凝：低分子肝素0.6ml q12h 皮下注射 抗血小板聚集：给予硫酸氢氯吡格雷300mg。阿司匹林100mg qd po+酸氢氯吡格雷75mg qd po 扩冠：异舒吉液体持续泵入；尼克地尔 5mg tid po 调脂：阿托伐他汀 20mg qn po 减慢心室率：美托洛尔 12.5mg bid po 降压：福辛普利 10mg qd po 冠脉造影(2014-12-08) LM未见明显狭窄及梗阻性病变，LAD近中段弥漫病变最重达95%，D1开口局限狭窄80%（管腔较大），D2开口局限狭窄80%（管腔较大），LCX中段局限狭窄90%，RCA未见明显狭窄及梗阻性病变。结论：冠脉双支病变累及LAD及LCX，择期行PCI术。 前降支狭窄95% 前降支狭窄95% 回旋支狭窄95% 问题思考？ 1.本例患者心电图有何特点，有何意义？ 2.为什么患者病史较短，而冠脉造影提示冠脉情况差？ 3.此类患者如何综合管理？ 是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征. 由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征（LAD coronary? T? wave? syndrome）。 Wellens综合征 Wellens综合征是指在部分冠心病不稳定心绞痛(UA)患者中，当心绞痛发作时出现胸前导联(以V2-3，导联为主)的T波倒置，不伴明显ST段移位，或原有的T波倒置加深，或变为直立(伪性改善)。当心绞痛发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，持续时间数小时至数周的现象。T波改变临床上因其由严重的左前降支冠脉近端狭窄引起，故又称左前降支T波综合征。 Wellens综合征 可能与下列因素有关： ①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复； ②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型 产生机制 1.心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主) T波倒置；有时可以扩展到V1-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变；； 2.心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数