机动车驾驶证申请表-lajjzdgovcn.DOC

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 受理岗签字签章 档案编号 申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证明名称 号码 照片 号码 住所地址 联系地址 联系电话 邮政编码 申请业务种类 申领 □初次申领 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号 □增加准驾车型 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项： □持军警驾驶证 □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 A所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A A初次领证日期 有效期截止日期 A □持境外驾驶证 换证 □有效期满 有效期截止日期 有效期限 □转入 转入原因 □户籍迁入 □来本地居住 原驾驶证档案编号 □达到规定年龄 现准驾车型代 号 申请的准驾 车型代号 注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。 □自愿降低准驾 补证 □身份信息变化 变化事项 变化后内容 □证件损毁 原因 □补证 □注销 注销 申请方式 □本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请 本人签字: . 年 月 日 委托代理 代理人/监护人姓名 身份证明 号码 住 址 申告的义务和内容 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 申 请 人 签 字 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日