脓毒性休克的诊断与治疗ppt课件.ppt

抗微生物治疗 11. 对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量） 12. 建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量） 13. 建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量） 14. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量） 抗微生物治疗 早期使用 针对最可能的细菌病原体联合使用抗菌素 及时降阶梯 规范抗生素疗程 依据低水平PCT停用抗生素 感染源控制 1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS). 2. 当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。 液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，推荐使用补液试验（BPS） 2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量） 3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量） 4. 在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量） 5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量） 6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量） 血管活性药物治疗 1. 推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量） 2. 建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量 3.在高选择性患者群体中，我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量） 4. 不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量） 血管活性药物治疗 5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（2-20ug.kg-1。Min-1）（弱推荐，低证据质量） 6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量） 糖皮质激素 如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松（弱推荐，低证据质量）。 如果无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。 血制品 1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70－90g/L（强推荐，中等证据质量） 2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量） 3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量） 4.对于血小板计数 10×109/L同时无明显出血征象，或 20×109/L同时患者存在出血高风险，建议预防性进行血小板输注。（弱推荐，极低证据质量） 5.对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥ 50×109/L（弱推荐，极低证据质量） 免疫球蛋白 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量） 血液净化 对于血液净化技术，无相关推荐。 AKI 血肌酐48h内上升≧26.5umol/L 已知或假定肾功能损害发生7d内，血肌酐较基线值≧1.5倍 持续6h尿量≦0.5ml/kg.h 肾脏替代治疗 1.对于脓毒症患者出现AKI，包括肌酐升高或者少尿，但是无其他明确的透析指证，不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）。 2.对于脓毒症患者出现AKI，我们建议使用连续性RRT或者间断性RRT（弱推荐，中等证据质量）。 3.在血流动力学不稳定的脓毒症患者中，我们建议使用CRRT对液体平衡进行管理（弱推荐，极低证据质量）。 肾脏替代治疗 ALI/ARDS诊断标准 有发病的高危因素； 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫； 低氧血症：ALI时Pao2/