脓毒血症 护理查房报告ppt课件.ppt

护理措施 P4意识障碍 与重症感染有关 目标：患者住院期间意识障碍减轻。 I4 ⑴密切观察病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征的改变，并做好记录。 ⑵做好生活护理。随时更换脏床单和衣裤；翻身时注意保持肢体舒适和功能位置。 ⑶ 加用床烂、约束带保护病人，防止坠床。 2015-08-01 09：00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 护理措施 2015-08-01 09:00 P 5营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关 目标：病人能自主进食，营养摄入能满足机体的需要。 I5 ⑴遵医嘱静脉补充营养。 ⑵ 指导家属鼻饲液中增加蛋白、维生素的摄入。 ⑶注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。 ⑷定期抽血查血生化。 2015-08-01 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 2015-08-02 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 护理措施 2015-08-02 09:00 P6 低效型呼吸形态 目标：患者呼吸困难明显改善，肺部湿啰音消失。 I6 ⑴观察呼吸的频率、节律、深度、spo2的值。 ⑵评估皮肤颜色，观察有无紫绀。 ⑶监测动脉血气分析值。 ⑷遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。 ⑸给病人有利于呼吸的体位，半卧位。 ⑹遵医嘱用药，观察药物的疗效。 2015-08-03 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。 2015-08-06 09:00评价 O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。 护理措施 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危险 与放置胸管有关 目标： 住院期间胸管引流通畅。 I7 ⑴妥善固定。 ⑵保持引流系统密闭和无菌。 ⑶保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。 ⑷观察与记录：观察引流液的量、颜色、性状。 ⑸体位与活动：①通常采用半卧位。②搬动病人前，夹住胸腔引流管。③翻身时避免牵拉。 护理措施 P8 有皮肤完整性受损的危险 目标： 患者住院期间皮肤完整无破损 I8 ⑴.患者入院后常规行Braden评分，分析患者存在的危险因素。 ⑵. 保持床单元平整、无屑。 ⑶. 使用气垫床。 ⑷．翻身拍背q2h，多人配合，轴线翻身。 ⑸协助翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽，以免损伤皮肤。 ⑹.遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素的流质鼻饲。 ⑺.认真做好皮肤的交接班。 护理措施 P9活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关 目标：病人的活动耐力在逐渐增加 I 9 ⑴指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止深静脉血栓 ⑵根据患者心功能级别，鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 ⑶逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 2015-08-12 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温正常。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志好转，为模糊状态。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患者呼吸困难改善，肺部有少量湿啰音。 O7患者住院期间胸管引流通畅。 O8患者住院期间皮肤完整无破损。 O9患者的活动耐力在逐渐增加。 2015-08-15 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温正常。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志好转，为模糊状态。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 O6患