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社会医疗保险与商业健康保险比较 一、社会医疗保险的概念： 由政府主办的、按有关法律规定的，由劳 动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例 共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗 费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费 等直接费用进行经济补偿的制度。 基本医疗保险 在一定的历史条件下，根据生产力发 展水平、各方面的承受能力、卫生资源状 况和卫生服务提供状况，在国家或地区的 基本健康保障范围内，为全体参保人提供 基础性的、必不可少的医疗服务。 两层含义： 一是基本医疗保险的水平要与国家的生产力发 展水平相适应，要与财政、企业和个人的经济承受 能力相适应，现阶段基本医疗保险只能是较低水平 的医疗保险。 二是从内容上看，基本医疗保险只对包括基本 用药、基本治疗和基本服务设施等基本的、必要的 医疗需求及服务提供保险。基本医疗保险范围和标 准之外的费用，一般可以通过商业保险、大病救助 等途径解决。 建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路 低水平 广覆盖 双方负担 统帐结合 筹资原则 1、以支定收（以收定支）、收支平衡 2、与国情符合 3 、满足基本医疗服务需求 4、统一费率 5、适时调整 来源 1、政府（直接或间接） 2、雇主和个人交纳 3 、共同支付 方式： 交纳保险费（费率？） 确定社会基本医疗保险费率的基本要求 1、以历史经验和科学预测得出结果为依据 2、与经济发展、医疗科学技术及人们的医疗 需求发展相一致 3 、不以盈利为目的 基本医疗保险统筹基金的支付 （1）起付标准按上一年当地职工平均工 资的10%确定。 （2 ）最高支付限额按上一年当地职工平 均工资的4倍确定。 （3 ）支付比例按医院等级由基本医疗保 险统筹基金和个人分段计算、累加支付。 基本医疗保险个人帐户支付项目 （1）门诊医疗费用； （2）到定点药店购药费用； （3）基本医疗保险统筹基金起付标准以 下的医疗费用； （4）起付标准以上、最高支付限额以下 按比例应由个人负担的医疗费用。 社会医疗保险的问题： 1、人群 2、有限责任—— 自负、自理、封顶 3、门诊——不保 4、费用——高（住院） 5、形式——单一（包括：津贴、项目、药品等） 6、责任范围——狭窄（工伤、交通事故、外出期间不包括） 二、商业健康保险 被保险人因为意外伤害或疾病引起的住 院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入 损失，由保险人（保险公司）负责赔偿的保 险。 主要分类 1、疾病保险 2、医疗保险 3、失能保险 主要特点： 1、合同 2、核保 3 、理赔 4、费率 5、续保 商业健康保险的问题： 1、既往症 2、等待期 3、退休人员 4、逆选择 5、一般为短期业务（与经济效益联系大） 对于已参加社会医疗保险的单位来说： 1、商业健康保险是有益的补充； 2、是人才竞争的有力手段 3、参加商保是必要的，但不是必须的 三、社会医疗保险与商业健康保险的衔接 封顶线 费用上 的衔接 商 商 项目病种 业 业 上的衔接 医 医 人群范围 疗 疗 上的衔接 保 保 险 险 封顶线 商业医疗 合作医疗 社会医疗 保险 保险