肾结石微创外科治疗进展.docxVIP

肾结石微创外科治疗进展 泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，发病率高达 5%?15%[1],其中肾结石又占泌尿系结石的40%?50%[2]。 微创技术经过不断的发展和完善，目前处理肾结石开放手术 已基本被微创手术所替代。肾结石微创治疗常用的方法主要 包括：体外冲击波碎石(ESWL)、软性输尿管肾镜下碎石以 及经皮肾镜取石碎石(PCNL)术三种。本文通过回顾近年来 关于肾结石微创外科治疗的相关文献，作一综述。 1 ESWL 1 ESWL的近况及适应证 ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随 尿液排除体外。第一台Dornier碎石机于1980年诞生于西德, 被Chaussy等[3]首次运用治疗肾结石并获得成功，其在 首份ESWL治疗肾结石的临床报告中指出结石清除率接近 90% [41之后碎石技术迅速发展起来，将尿路结石的治疗 从开放手术时代带入了非开放手术的新时代。我国于1982 年开始研制碎石机，1985年应用于临床。早期对ESWL并发 症了解甚少，且其具有方便、痛苦小、费用低、体表无创伤、 恢复快等优点，很快风行一时，成为治疗大部分肾结石的首 选方法，甚至很多都没有认真把握好适应证。经过一段时间 的观察，近年临床研究表明ESWL并非无创，其对肾组织有 一定损害，甚至造成肾功能不可逆丧失，并发症包括：出血、 感染、肾脏不可逆损伤等［5］。目前认为ESWL治疗肾结石 要严格把握适应证，我国泌尿外科学会（CUA）、欧洲泌尿外 科学会（EUA）及美国泌尿外科学会（AUA）的指南均认为ESWL 是治疗直径W2 cm的肾结石的首选治疗方法［6］。对于肾 下盏结石，由于重力等因素影响碎石排出，结石排净率不高, 相关资料显示最终结石排净率仅37% ［7］o目前认为ESWL 最好是治疗直径〈1 cm的肾下盏结石。ESWL碎石次数不宜 过多，频率不宜过频，我国结石治疗指南推荐ESWL治疗次 数不超过3?5次，间隔时间一般为10?14 d ［8］。 1.2 ESWL的禁忌证 ESWL的禁忌证：①孕妇。②严重肥胖或骨骼畸形。③不 能纠正的全身出血性疾病。④传染病活动期。⑤未控制的感 染及糖尿病。⑥严重的心肺功能不全。⑦装有心脏起博器的 患者。⑧结石以下尿路有梗阻。 2 PCNL 1 PCNL的近况及适应证 PCNL是先建立皮肾通道，再利用内镜和碎石器经此通道 将结石击碎并取出。1941年RUPOL和ER0WN利用内镜从手术 肾造口取出残留结石，标志着PCNL的诞生，之后PCNL技术 才逐渐发展起来。我国在1983年后才相继开展该项手术。 PCNL建立通道定位方法主要有X线和超声影像2种。既往国 内外大多数单位是采用X线定位，但由于X线对人体有一定 的伤害，阴性结石者无法使用，近期越来越多单位改用B超 定位。当前国内外相关研究显示X线和超声影像定位在通道 建立时间、手术结果以及术后并发症方面，两者差异没有统 计学意义，完全可以相互替代［9, 10］。术者要根据自己情 况，对那种方法熟悉就采用那种方法。传统PCNL由于通道 较大，口径为28?36F,对肾损伤大、并发症严重，早期报 道中，需要输血的患者高达25%。近年来，国内李逊等［11, 12］在PCNL的基础上开展微创PCNL,通道相对较小，口径 在14?16F,其创伤更小，因而术中失血更少，并发症发生 更少。随着医疗器械的更新和完善、技术的发展、术者临床 经验的累积，极大的拓宽了 PCNL的使用，目前PCNL已成为 肾结石治疗的首选方式［13］。PCNL适用于治疗所有需要开 放手术干预的肾结石，包括单发和多发性结石、鹿角形结石、 开放手术后残留或复发结石、有症状的肾小盏或憩室内结 石、ESWL或输尿管镜手术失败的结石、合并输尿管肾盂连接 部狭窄的肾结石、孤立肾及马蹄肾或移植肾合并结石梗阻等 ［1419］。 2.2 PCNL禁忌证 PCNL禁忌证：①不能控制的全身出血性疾病。②极度肥 胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾通道困难者。③未被控制的 糖尿病和高血压者。④严重的心肺功能不全，不能耐受手术 者。⑥盆腔游走肾或重度肾下垂者。 3软性输尿管肾镜下碎石术 1软性输尿管肾镜下碎石术的近况及适应证 软性输尿管肾镜下碎石是指经尿道将软性输尿管肾镜 送入肾内进行碎石。软性输尿管肾镜的应用始于1964年， 当时M ar shall报道使用9F的可弯性内镜逆行进入输尿管并 观察到结石。之后，Takayasu和Aso在1970年国际泌尿外 科会议上也报告了可弯性输尿管镜逆行观察输尿管与肾脏。 当时内镜比较简陋，缺乏冲水通道，清楚度差，软镜的应用 受到很大的限制。随着软性输尿管肾镜制造工艺的不断完 善，视野和清楚度明显改善，其应用才日益增多。Grasso等 ［20］报道软性输尿管肾镜治疗直径〈2 cm的肾