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肾素一血管紧张素系统抑制剂治疗高血压 探究进展 摘要高血压是引起心血管疾病和导致死亡的最 主要原因之一。肾素-血管紧张素系统在高血压的病理生理 机制中起着关键作用。肾素-血管紧张素系统抑制剂在治疗 高血压中的应用最为广泛。已有许多大型临床研究评价了血 管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂和肾素抑 制剂单用或联用治疗高血压的作用。本文就近年来肾素-血 管紧张素系统抑制剂治疗高血压的研究进展作一综述。 关键词肾素-血管紧张素系统血管紧张素转化酶抑制 剂血管紧张素II受体拮抗剂肾素抑制剂 中图分类号：R972. 4文献标识码：A文章编号： 1006-1533 (2013) 19-0010-04 高血压是引起心血管疾病和导致死亡的最主要原因之 -0据估计，大约有13.5%的心血管相关死亡原因归因于高 血压[1] o血压的控制对于改善心血管疾病的发生与发展、 降低死亡率至关重要。我国2010年发表的高血压防治指南 指出，我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中 就有1人患高血压，估计目前全国至少有2亿高血压患者， 约占全球高血压人数的1/5[2],但高血压的知晓率、治疗率 和控制率较低。相比之下，欧美国家的高血压控制率却在过 去10年间获得了不小的进步：在美国，由29%提高到47%[3]； 在欧洲，由2002年的36%提高到2010年的46%[4]。这种进 步与降压药物的合理应用及联合治疗密切相关，其中就包括 了以肾素-血管紧张素系统 (renin-angiotensin system, RAS)为标靶的药物。 RAS在维持血压、调节水-钠平衡和细胞生长以及心血管 微环境稳定中扮演着重要角色[5] o RAS的过度激活会导致高 血压、糖尿病、心力衰竭和肾脏疾病等，尽管起初表现为机 体的一种代偿机制，但最终可造成严重后果。因此，抑制RAS 过度激活是改善心血管疾病预后的一种必不可少的手段。目 前，RAS抑制剂主要包括血管紧张素转化酶 (angiotensin-converting enzyme, ACE) 抑制剂、血管 紧张素 II 受体拮抗剂(angiotensinIIreceptor blockers, ARB)和肾素抑制剂等，它们在高血压治疗中的应用非常广 泛。本文就近年来RAS抑制剂在高血压治疗中的研究进展作 一综述。 1 ACE抑制剂 ACE抑制剂是一类抗高血压药物，降压机制包括：①抑 制循环和组织中的ACE,使血管紧张素(angiotensin, Ang) I不能转化成AngII,产生扩张血管、降低血压的作用；② 减少缓激肽的降解、升髙一氧化氮和前列腺素的含量，产生 额外的血管扩张和保护内皮功能的作用；③抑制ACE活性， 减少Ang (1-7)的降解和增加Ang (1-7)的主要前体物质 Angl的水平，而Ang (1-7)具有直接扩张血管和抑制血管 平滑肌增生的作用。ACE抑制剂已广泛用于高血压患者，在 降压的同时还显示有靶器官保护作用。 2008年公布的“HYVET”研究旨在评价降压治疗对280 岁的高龄高血压人群卒中风险及死亡率的影响，共入选3 845 例高龄高血压患者，随机分为ACE抑制剂治疗组、利尿剂治 疗组和安慰剂组。主要终点是致死性和非致死性脑卒中，平 均随访期为2. 1年。结果发现，ACE抑制剂降压治疗能显著 降低高龄高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率，同时显著 减少心力衰竭和心血管终点复合事件［6］。同年公布的 “ADVANCE”研究是迄今为止规模最大的以观察2型糖尿病 患者的血管事件为终点的研究，其目的在于评价强化降压治 疗在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件发生率方面的 益处。该研究共入选11 140例(中国患者3 293例)2型糖 尿病患者，一组患者接受ACE抑制剂和利尿剂的联合治疗、 另一组患者接受常规治疗，随访4. 3年。结果显示，与常规 治疗相比，强化降压治疗不仅能有效降低患者的血压，而且 能显著降低患者的死亡率、大血管和微血管并发症以及肾脏 疾病的发生风险［7］。2012年发表在《European Heart Journal (欧洲心脏杂志)》上的一项荟萃分析共纳入20项 有关心血管发病率和死亡率的大型临床研究，其中超过2/3 的研究对象为高血压患者，分为RAS抑制剂治疗组和对照组。 结果显示，ACE抑制剂治疗组的全因死亡率下降10%［8］o 2 ARB ARB也已确立了在高血压治疗中的一线用药地位，其降 压机制包括：①阻断由ACE途径或非ACE途径产生的Angll 与其ATI受体的特异性结合，由此产生扩张血管、降低血压 的作用，被认为较ACE抑制剂的作用更直接和更安全；②由 于失去负反馈机制，导致血浆Angll水平增加并增强Angll 与其另一受体AT2的结合，从而产生促血