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东北师范大学单一来源采购申请表 申购单位： 年 月 曰 采购项目名称 预算金额□人民币□美元 预算金额 □人民币□美元 （万元） 经费来源 申购项目贞责人联系方式指标参数拟足人联系方式 申购项目贞责人 联系方式 指标参数拟足人 联系方式 申请单一来源科研 申请 单一 来源 科研 仪器 设备 采购 □竞争性项目任务书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家 □竞争性项目合同书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家 □只能从唯一供应商处采购。 它购其采 它购 其采 □必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从 原供应商处添购，且添购资金总额不超过合同采购金额10%。 采购内容包括： 采购内容 一、采购说明（申请理由作为公示内容，必须认真填写）; （项目背景）二、专家论证意见表； 三、项目相关合同复印件。 申购单位负责人（签字）：（公章）采购中心意见负责人（签字）：经费主管部门 申购单位 负责人（签字）： （公章） 采购中心意见 负责人（签字）： 经费主管部门 负责人（签字）： （公章） 财务处 负责人（签字）： （公章） 资产处 （仅限货物类） 负责人（签字）： （公章）: （公章） 学校招标与采购工作领导小组意见 领导签字： 年月曰 备注：①此表仅用于学校集中采购限额以上，需要直接采购单一来源采购的项目； 本表一式一份，除签字外均需电脑打印； 凡采购预算达到政府采购公开招标限额标准（200万人民币）的采购项目，需报请 学校招标与采购工作领导小组审核同意； 本表纸质版报采购中心407室，电子版发送至HYPERLINK mailto:zbb@nenu.eduzbb@nenu.edu. cn,咨询电话 附页: 关于要求采用单一来源采购方式的说明 政府采购与招标管理中心： 我单位申报下列货物/服务采购项目无法按政府采购法规定程序 组织实施招标采购。特申请采用单一来源采购方式实施项目采购，请 按规定对下属内容给予办理审核公示。 一、 项目名称：X X X X X X （货物或服务） 二、 项目内容及技术指标： 三、本次采购拟谈判供应商：XXX （品牌或供应商） 、申请单一来源采购方式的理由: XXX品牌（或供应商）具有XXXXXXXXXXXXXXX X X X唯一性，其他品牌（或供应商）无法满足此项目技术指标。 （本段作为公示内容，必须根据项目实际情况写明唯一性理由， 确保其他潜在供应商无法提出质疑） 五、专家论证意见表（附后） 六、拟谈判供应商近期相关项目合同复印件（附后） 技术参数拟定人签字: 项冃货责人（签字）: XXX单位（盖章） 年 月 円 专家 专家1论证意见 采购单位:单一来源采购专家论证意见表（格式） 采购单位: 时间：年 月 日 釆购项目名称 革一来源类型单一品牌口 革一来源类型 单一品牌口 单一供应商□ 该项目世界上只有供应商（或XXXX品牌）能够满足。 综上所述，建议该项目采用单一来源方式进行采购。 专家姓名： 职称： 工作单位: 专家2论证意见 建议该项目采用单一来源采购方式 专家姓名: 职称： 工作单位: 专家3论证意M 综上所述，建议该项目采用单一来源采购方式 专家姓名: 职称： 工作单位: 说明：单一来源采购必须有3-5名专家（中级职称以上）论证意见。 项目相关合同复印件 说明： 必须为相同项目的销售合同 必须为近期的销售合同 必须为三份不同销售对象的销售合同