课件：妊娠甲状腺毒症概述.ppt

问题34:妊娠期甲状腺毒症的病因 妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4% , 亚临床甲亢占0.6%。分析病因， Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病； 妊娠甲亢综合征（syndrome of gestational hyperthyroidism, SGH)也称为一过性甲亢（transient hyperthyroidism)，占10%； 甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占 5% 。 推荐7-l：T1期血清TSH0.1 mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。 应当进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。但是禁忌使用131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌131碘治疗（推荐级别A）。 T1期妊娠1~12周（妊娠早期） T2期妊娠13~27周（妊娠中期） T3期妊娠28~40周（妊娠晚期） 问题35:妊娠甲亢综合征(SGH)的诊断 SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过 度刺激甲状腺激素产生有关。 临床特点是8-10周发病, 心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。 本病与妊娠剧吐相关，30%-60% 妊娠剧吐者发生SGH。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8-9周 FT4升高至40pmol/L，妊娠14-15周FT4恢复正常，妊娠19周 TSH仍处于被抑制状态。 SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。 推荐7-2：血清TSH0. 1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH）后，甲亢诊断可以成立（推荐级别A）。 问题36:妊娠甲亢综合征的处理 SGH以对症治疗为主。 妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。 不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14 ~ 18周,血淸甲状腺激素可以恢复至正常。 当SGH与 Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD[如丙基硫氧嘧啶 (PTU)]。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。 推荐7-3：SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（推荐级别A）。 问题37: Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘洽疗，有下述推荐要点: 患者TRAb高滴度，计划在2年内怀孕者， 应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量； 131碘治疗前48 h，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射 作用； 甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3 ~2.5 mlU/L水平。 如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点： 甲巯咪唑（MMI)和PTU对母亲和胎儿都有风险; MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换 PTU。妊娠T1期优先选用PTU，MMI为二线选择； T1期过 后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。 问题37: Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择（续） 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关。 甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。 推荐7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕（推荐级别A）。 问題38:控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？ 常用的ATD有两种：MMI和PTU。 MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠TI期优先选择PTU，避免使用MMI。 但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率。所以， 除T1期外，优先选择MMI。 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. June 2011, 21(6): 593-646. RECOMMENDATION 13：Methimazole should be used in virtually every patient who