课件：尿毒症的诊断与治疗.ppt

植管后开始腹膜透析时机 植管后应适量腹膜透析液进行冲洗腹腔，每次灌入腹透液500mL 直至引流液清亮后肝素封管。 建议在植管2 周后进行腹膜透析。 若需立即进行透析，建议在卧位或半卧位下或用腹膜透析机进行，每次灌入量500～1000ml，根据患者耐受情况逐步加至2000ml。 皮下隧道和出口处护理 连接管道系统组成 常见并发症 导管出口处及隧道感染 腹膜透析相关感染性腹膜炎 腹膜透析导管功能障碍 透析液渗漏 疝 出血性并发症 腹膜衰竭 蛋白质能量营养不良 腹膜透析相关感染性腹膜炎（一） 常见原因 接触污染：包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。 皮肤出口处和隧道感染。 腹泻或接受肠镜检查。 其他原因：如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、子宫手术等。 腹膜透析相关感染性腹膜炎（二） 危险因素 高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症及营养不良长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。 病原菌 最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌，革兰氏阴性菌有逐渐增多的趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎临床相对少见。 不同感染途径病原菌不同。 腹膜透析相关感染性腹膜炎（三） 临床表现及诊断： 透出液浑浊伴或不伴腹痛。 透出液常规WBC ＞100/μl; 多核细胞＞50%。 病原微生物阳性。 其中两条或两条以上则可诊断 腹膜透析相关感染性腹膜炎（四） 处理： 早期诊断。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰氏染色和病原学培养。 一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可采用数袋1.5%腹透液冲洗腹腔。 初始治疗可经验用药。应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的抗菌素。如有发热等全身症状，应局部用药和静脉用药同时进行，静脉用药应选则对残余肾功能影响较小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2 周左右，金黄色葡萄糖球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3 周。 腹膜透析相关感染性腹膜炎（五） 处理： 腹水感染时为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。 一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗霉菌药物。 结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。 腹膜透析相关感染性腹膜炎（六） 预防： 持续质量改进教育患者采用正确的无菌技术： 预防出口处和隧道感染。 加强腹透患者教育和培训 纠正营养不良充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等。 3）肾移植:成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制药，以抗排斥反应，常用的药物为糖皮质激素，硫唑嘌呤，环孢素A，吗替麦考酚酯及他克莫司等。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 4.影像学检查：肾脏B超和CT示双肾萎缩或皮质回声增强或结构紊乱。双肾体积小于(9-11)*(5-6)*(4-5)cm，皮质厚度小于8-12mm。 诊断要求： 1.基础疾病的诊断： ①原发性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、高血压性肾病 ②继发性肾小球肾炎(狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎) ③肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病、慢性间质性肾炎） ④遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎） ⑤肾血管病变 2.肾脏影像学检查和肾活检：彩超、CT检查双肾萎缩、皮质变薄。 3.寻找促使肾衰竭恶化的因素： ①血容量不足 ②感染 ③尿路梗阻 ④心力衰竭和严重心律失常 ⑤肾毒性药物 ⑥急性应激状态 ⑦高血压 ⑧低钙血症、高磷血症或转移性钙化。 治疗要点 一、饮食治疗 二、多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼 三、药物治疗 四、肾脏替代治疗 1.饮食治疗 尽量避免摄入含植物蛋白较高的食物,尽可能进食高生物价值的优质蛋白。其摄入量应根据GFR作适当调整,GFR为10～20 ml/min时,予以低蛋白饮食(LPP),蛋白量0.6g(㎏．d),可基本满足生理需要,并能减轻尿毒症症状,延缓肾功能不全的进展。GFR＜5ml/min者,蛋白量应控制在20g/d左右。 尿毒症的饮食治疗具体概括为以下几点内容： ①合理的低蛋白饮食；②充分的热量摄入； ③必须氨基酸、a-酮酸的合理摄入； ④各种营养素摄入的综合平衡和某些特殊营养素（如铁、锌等微量元素，L-肉碱等）的