课件：老年人心血管系统特点及其功能维护夏中元.pptVIP

◆“理想麻醉诱导”的认识与启示 ●理想麻醉诱导的三要素:平稳、快速、舒适 ◎平稳和快速的矛盾：反映老年人药物浓度高和药效强的特征 ☆诱导时:血压低、心率慢(血药浓度高);插管时血压高、心率快(靶浓度低) ★研究表明:诱导期间血流动力学波动反映了“靶浓度滞后现象” ◎快速的重要性 ⊙高危返流误吸：饱胃、呕血、咯血和颅底骨折等 ⊙呛咳和屏气的危险：加重重度肺高压、诱发法四患者缺氧发作 ◎平稳的重要性 ⊙高危心脑缺血患者：脑梗死和心梗患者的诱发 ⊙脑动脉瘤和主动脉瘤：血压显著波动是诱发动脉破裂的主因 ⊙我们的常规:一旦血压↓→加快输液、活性药物增快心率和提高血压 ☆反思1:加快输液措施疗效不佳，为何？ ☆反思2:液体正平衡对老年病人预后影响报告:肺部并发症↑+死亡率↑ ☆反思3:活性药物治疗时出现诱发心梗、心衰等 ◎主要的认识误区：反思！ ★提示:主动避免循环抑制比被动处理对老年人麻醉安全更重要！ ◎老年人:以平稳中心的临床措施！ ⊙预冲(补充)一定量的胶体和晶体液 ⊙掌握诱导药物的药理特性+个体化方案给药(病人的病理生理) ☆丙泊酚的剂量依赖性抑制效应;依托咪酯的冠脉扩张作用！ ⊙重视药物协同作用 ☆临床:Mid与Sufen的心肌钙通道抑制效应协同降低血压、抑制呼吸！ ★临床研究:低浓度+小剂量+分次注射是老年人合适的给药方式！ ●要素:理想的麻醉深度+控制精确 ◎合适的镇静和镇痛深度：意识消失和遗忘 ◎合适的血压、心率,适度的体温和颅内压(循环稳定) ◎重要脏器理想灌注状态:血管适度扩张(循环稳定) ◎充分控制应激反应,代谢明显降低 ◆“理想麻醉维持”的认识与启示 ◎再认识: 这也应该是理想麻醉的境界和目标！ ⊙理想的麻醉过程(主要是维持过程)其实就是对病人的治疗过程 ⊙调节重要脏器灌注和氧合:防治脑、心、肝、肾和胃肠道损伤 ⊙目的就是促进病人术后稳定和顺利康复！ ★维持循环稳定:重要措施—活性药物的使用！ ●重新认识:围术期心血管功能代偿主要机制 ◎ “心肌功能” :心肌收缩和舒张能力;反映心肌血供、氧供和生理状态 ☆老年人心肌功能受损:心肌血供和氧供不足、心肌损伤(心梗) ◎“心泵功能”:指整体心脏协调性排出回心血液的能力 ⊙反映心肌的功能状态+瓣膜功能状态+心包状态 ☆老年人心泵功能受损:心肌功能↓、瓣膜功能异常、心包积液等 ◆心血管功能稳定:活性药物使用 ◎“循环功能” :指有效循环血量、心泵功能和外周血管阻力的协同能力 ⊙反映心功能、血容量和血管阻力三者的“平衡状态” ★老年人围术期最主要代偿机制:循环功能！ ★老年人围术期可能有效的调控机制:循环功能！ ★心功能无法增强，但应避免心功衰 ★血容量短时增加有顾虑，但应避免低血容量 ☆主动的思考:避免外周血管阻力下降,这是有效的简便措施！ ◎循环功能维持重点:前负荷、心肌收缩力、后负荷、HR ★老年人诱导和维持期间病理生理多为“抑制性”:下降型波动 ★活性药物治疗的差异反应性:低效应或多效应 ◎利与弊权衡:心功能维护与前、后负荷调节? ★老年人心肌收缩力降低与增加前、后负荷的措施? ●活性药物使用:老年人差异性认识 ◎利与弊:心肌耗氧量与前负荷、后负荷、心肌收缩力、HR？ ⊙决定心肌耗氧量的6个因素:3个主要因素(占心肌氧耗≥70%) ○收缩期室壁张力(收缩期心室容量×心腔内压力÷室壁厚度) ○室壁张力持续时间(HR×收缩期射血时间) ○心肌收缩力 ⊙3个次要因素:基础代谢(19%)、电活动(0.05%)、心肌纤维的缩短(5%) ★重新认识:主动避免与被动治疗原则性差异和临床价值！ ★反思:被动治疗即维护老年人心血管功能药物选择？ ●非选择性α、β受体激动药:AD、Eph、DA ◆麻醉期间维护心血管功能药物的选择与认识 α1 α2 阻力血管收缩→血压升高 控制、下调血压升高幅度→升压作用稳定性下降 β2 舒张骨骼肌血管和内脏血管→DBP不变或下降+脉压增大 β1 心肌收缩力↑＋ HR↑→心功能↑+血压↑+心肌氧耗↑+血流分布异常 ◎典型血压双相反应:给药后迅速升压+可出现较长时间的降压反应 ●选择性α、β受体激动药:NA、Metaradrine、Phenylephrine 无β2 舒张骨骼肌血管和内脏血管→DBP不变或下降+脉压增大 ◎高血压效应:使用间羟胺的1/3患者存在高血压;NA发生率更高 ◎心肌耗氧增加+后负荷增加:心肌缺氧+心衰事件 ●高选择性 α受体受体激动药:Methoxamine 无β2 舒张骨骼肌血管和内脏血管→DBP不变或下降+脉压增大 无β1 心肌收缩力↑＋ HR↑→心功能↑+血压↑+心肌氧耗↑+血流分布异常 ◎升压效应:稳定而较持久,但高血压发生率高:高血压慎用或小剂量 ◎负性调节