课件：脑梗死的护理查房.ppt

吞咽功能评估 四肢躯干检查 有无肢体活动障碍和感觉缺失 有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力和肌张力状态， 有无肌肉萎缩或关节活动受限 皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损 括约肌功能有无障碍 有无病理反射 肌力评估 分级 特点 0级 肌肉无收缩，无活动 1级 可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动 2级 肢体可平移，但不能抬起 3级 肢体可抬起，但不能对抗阻力 4级 5级 肢体能对抗阻力，但肌力弱 肌力正常 讨论 护理诊断 护理诊断 相关因素 1、疼痛：头痛 与脑部器质性病变致颅内压增高有关 2、电解质紊乱 3、潜在并发症：猝死 与电解质紊乱有关 4、焦虑 与担心预后及经济问题有关 5、生活自理能力缺陷 与脑梗死导致肌力下降有关 6、有受伤的危险 与头晕、应用特殊药物有关 7、躯体活动障碍 与右侧肌力下降有关 8、处理治疗方案不当或无效 与患者缺乏健康信念有关 9、活动无耐力 与患者疲乏及无法从事日常活动有关 10、有便秘的危险 与患者卧床、活动减少有关 11、知识的缺乏 与患者受教育程度有关 护理诊断及护理措施 P 疼痛：头痛 与脑部器质性病变致颅内压增高有关 I （1）避免诱因 ，告知病人可能诱发本病的因素如情绪紧张、饮食不当、用力过猛等 （2）指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放松身体、按摩头部 （3）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想顾虑，训练身心放松，鼓励患者树立治疗的信心，积极配合治疗 （4）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。 O：1月3日患者主诉头晕头痛症状缓解 护理诊断及护理措施 P 电解质的紊乱 I （1）正确记录24小时出入量，及时补充水和电解质。 （2）及时采集血标本，监测电解质的变化 （3）密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸的变化。 （4）根据病情及时调整病人的饮食方案：指导病人进食含钾、钠高的食物，遵医嘱补充钠钾的摄入量。 O:2015年12月28日电解质：血钾3.5mmol/L血钠145mmol/L,氯110mmol/L, 护理诊断及护理措施 P潜在并发症：猝死 与电解质紊乱有关 I （1）遵医嘱及时补充钾，鼓励病人进食含有钾钠多的食物。 （2）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅 （3）有高血压史的患者应做到早诊断、早治疗，预防心血管疾病，积极进行降压治疗。 （4）保持心情愉悦，避免情绪激动，避免诱发因素 O:1月15日患者好转出院 护理诊断及护理措施 P焦虑 与担心病情预后及经济问题有关 I（1）评估患者的焦虑程度，消除过多的刺激，让家属陪伴，表达赞同和理解的情感，让患者感到放心和舒适 （2）与患者及家属探讨疾病及经济问题 （3）探讨减轻焦虑的措施如：听淮剧，放松训练，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。 O:患者能表达自己的情绪心理舒适感增加 护理诊断及护理措施 P 生活自理能力缺陷 与脑部器质性病变有关 I （1）给病人生活用品放置病人健侧 （2）鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同 （3）心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动 （4）协助患者生活护理 O:患者1月15日生活自理评分71分 P 有受伤的危险 与头晕，应用降压药物有关 I （1）患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。 （2）协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处，。 （3）患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后休息一段时间再活动。 （4）指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜内，保持走道通畅。 （5）需留一家属24小时陪护，家属离开应告知护士。 O:患者在院期间未出现受伤 护理诊断及护理措施 P 躯体活动障碍 与右侧肢体肌力下降有关 I（1）生活护理 保持床单元清洁干燥，定时翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥。指导家属协助患者床上大小便。帮助 （2）用药护理 向病人讲解相关药物的作用与副作用，积极观察病人用药情况 （3）心理护理 鼓励病人积极活动肢体，做好康复训练，稳定病人情绪，增强战胜及病人信心 （4）安全护理 卧床时拉好两侧床档，教会患者及家属防止跌倒措施。 （5）协助患者早期被动运动：肢体功能位的摆放，被动关节运动。指导患者主动运动：坐位练习，患侧扶持行走练习训练 O:1月6日患者右侧上下肢体肌力恢复至4级，1月12日患者可自行下床慢步行走 护理诊断及护理措施 P 处理治疗方案不当或无效 与患者健康信念缺乏有关 I（1）促进个体和家庭的积极态度和主动参与：可以让家属参与患者的治疗，提高患者的信任；不增加患者的压力；医护人员积极听取患者的意见及想法 （2）向患者讲