课件：临床药物治疗学第十六章泌尿系统疾病的药物治疗.pptVIP

3、适时开始透析治疗 开始透析时机： 血肌酐707 μmol/L 出现尿毒症临床表现 经治疗不能缓解 血液透析 机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物 适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者 透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年 血液透析 方法：一般每周血透三次，每次4~6小时 常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等 效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常 腹膜透析 特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行 方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。 腹膜透析 优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同 适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者 主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等 4、肾移植 CRF最彻底的治疗方法 尸体供肾或由亲属供肾 ABO配型、HLA配型合适 术后需长期应用免疫抑制剂以防排异反应 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2、各系统症状 心血管系统症状： 高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 2、各系统症状 肾性骨病： 尿毒症时的骨骼改变 原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1, 25（OH）2D3缺乏 加重因素：酸中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等 表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等 2、各系统症状 精神神经系统症状： 外周神经病 对称性、缓慢进展 早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征 烧灼足综合征，较少见 后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳 植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少 2、各系统症状 尿毒症脑病 常见于老年患者 随病程进展，出现情绪、性格改变 早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等 后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等 2、各系统症状 肺部症状 肺水肿，胸膜炎、胸腔积液 肺部感染 肺内转移性钙化 2、各系统症状 皮肤症状 瘙痒常见 面色萎黄 尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜 2、各系统症状 免疫功能失调 体液和细胞免疫功能都可受影响 易于并发感染 诊断 确定诊断 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降 伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调 B超显示双肾萎缩 诊断 寻找促使肾功能恶化的危险因素 原发病 膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 慢性间质性肾炎（进展相对较慢） 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足 严重感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心血管病变 严重的水、电解质和酸碱平衡失调 急性应激状态 饮食未控制 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 治疗原则 积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症） 饮食疗法：是治疗基础 适时开始透析治疗 最后王牌：肾移植 ▲药物治疗原则： 严格控制血压 最重要治疗措施 要求：平稳降压 避免使用肾毒性药物 如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素 慎用解热镇痛药 1、积极治疗原发病和加重因素 治疗原发病是治疗的关键 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血压等并发症 附：肾衰并发症的治疗 水、电解质及酸碱失衡 钙磷代谢失调 少食含磷高的食物：如动物内脏等 增加饮食中钙的摄入 活性维生素D3治疗 治疗并发症 水钠平衡失调 限制水盐摄入，钠盐摄入在1.0~3.0 g/天 使用利尿剂 SCr 200 μmol/L，可选用双氢克尿噻25~50 mg，口服，每日2~3次 当SCr 200 μmol/L需选用速尿40~80 mg 静脉注射或口服，每日2~3次 在肾功能重度减退而血容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗 治疗并发症 高钾血症 去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等 对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂 血钾 6.5 mmol/L，出现心电图改变、肌无力