脑外伤大骨瓣开颅术.ppt

脑外伤大骨瓣开颅术 　　 花溪区人民医院神经外科 脑外伤大骨瓣开颅术 背景 1、重型TBI平均死亡率30-40％，其中近80％死于发病1周以内，主要死亡原因是由于脑出血，脑水肿，或脑缺血引起的恶性高颅压。 2、上世纪70年代美国弗吉尼亚大学医学院研究表明大骨瓣开颅术的良好效果，逐渐广泛，国内自90年代开始发展。 大骨瓣开颅优点： 大骨瓣开颅术（Large/Wide Trauma Craniotomy）能清除约95％单侧幕上急性颅内血肿/坏死组织，并达到下列手术要求： 1、清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿； 2、清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织； 3、控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血； 大骨瓣开颅优点： 4、控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。 5、如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果。 6、冠切双额大骨瓣开颅术能同时清除双侧的额叶、颞叶急性颅内血肿/坏死组织；发现并处理前1/3上矢状窦的撕裂出血；如需要去骨片时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰，达到更好的减压效果。 大骨瓣开颅缺点： 1、较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多。 2、术后并发症为迟发血肿，脑膨出，脑移位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等，但与常规骨瓣比无明显增加。 大骨瓣开颅指征： 1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显 2、急性硬膜下血肿出现脑疝者 3、弥漫性脑水肿/脑肿胀 4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者 手术方式： 根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为2种术式： 1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。 2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。 手术操作： 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 1、体位：仰卧、头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°。 2、头皮切口：起自颧弓向上—耳屏前1.5cm—绕过耳廓—绕顶结节后—至矢状线中点沿中线向前—至前发迹—形成大？形瓣 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 3、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧颅骨的至少2/3左右面积，平均12×15cm大小。 4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。 5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，止血确实。 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。 7、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 1、体位：病人平仰卧位、头正中位，垫高约15-30°。 2、头皮切口：沿冠状逢划线，两侧经翼点至颧弓。 3、骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣。 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 4、十字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成型缝合。 5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织。止血确实。 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅压不会再次升高和硬膜足够松弛时），以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。 冠状双额大骨瓣开颅操作技术： 7、术后逐层缝合两侧颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。 关于骨瓣的去留： 虽然大部分这类病人手术需要去骨片，但应当明确这样一个概念，大骨瓣开颅不等于去大骨片减压，不是所有的病人都需要去骨片。 是否需要去除骨片，要在颅内操作完成后视脑组织的状态而定，此外还要参考术前的病情程度。 关于骨瓣的去留： 通常在有如下情况时，可以考虑去除骨片： 1、单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能会出现术后大面积脑梗死情况时。 2、在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿胀或水肿导致脑膨出情况时。如果术后内减压充分，脑压不高者可以行骨瓣复位。 大骨瓣开颅的几个相关问题讨论： 1、应当严格地