课件：肺炎概述.ppt

* 二、抗菌素治疗 轻症首选青霉素G，80万U肌内注射，q8h。 重症可给240-480万U静滴，Bid，或改用第一、二代头孢菌素，如头孢唑啉钠2-3g静滴， Bid 。 对青霉素过敏者，轻症可用红霉素0.5g口服，q6h，或1.5g/d静滴；亦可用洁霉素或氟喹诺酮类药物治疗。 若抗菌药物选择合理，一般用药3天开始退热，退热3天即可停止静脉用药改为口服，至血常规恢复正常、临床症状明显改善停药。 * * 三、休克型肺炎的治疗 休克型肺炎是以微循环功能严重障碍为主要表现的重症肺炎，是由感染造成的毒血症直接损害微循环功能及损害心肌而使心输出量降低所导致的休克。常于发病后的2-3天出现休克，部分病人无发热、咳嗽等而突然发生休克。病原菌多为肺炎链球菌。 治疗原则为积极控制感染和抗休克。 * (一)控制感染 致病菌为肺炎球菌时应加大青霉素G用量至1000万U/d，或用第一代头孢菌素。对病因不明的严重感染，应首选足量有效的广谱杀菌药物，并需联合用药，如第二、三代 头孢菌素联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物，待病原菌明确后再适当调整。均应静脉给药。 * (二)抗休克治疗 1．扩容 药物包括胶体液和晶体液。 胶体液首选低分子右旋糖酐，可提高血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗，从而扩充血容量，同时还可降低血液粘滞度，疏通微循环，防止DIC。为尽快扩容常以较快的速度静滴500ml，有肾功能不全或出血倾向者慎用。羟乙基淀粉(代血浆)也可提高血容量。 * 晶体液宜选用碳酸氢钠林格液或乳酸钠林格液等平衡盐液，因其所含离子浓度更接近生理水平，可提高细胞外液容量而且可以部分纠正酸中毒。 补液原则：是先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾，根据液体出入量及电解质指标维持水电解质平衡。 扩容治疗要求达到病人神志转清，口唇红润、肢端温暖、发绀消失，收缩压 90mmHg，脉压差 30mmHg，脉搏＜100次/min，尿量30ml/h 。 * 2．血管活性药物 同时，另一静脉通路加用血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应。 临床常用多巴胺加间羟胺，每l00ml液体中各10-30mg，15-20滴/min静滴，使收缩压维持在90-100mmHg。在补足血容量的情况下，亦可应用抗胆碱能药物以改善微循环，如山莨菪碱(654-2)10-20mg静滴，一日1次。 * 3．纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠及氯，血气分析或C02CP，发现紊乱及时纠正。 有明显代谢性酸中毒时，应给予5％碳酸氢钠200ml静脉滴注，然后根据血气分析或C02CP测定值酌情用药。 * 4．糖皮质激素 有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，可在有效抗菌药物使用的前提下短期应用，如氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静滴，一日1次，重症休克可加大剂量。 * 5．维护重要脏器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输液不当而引起心功能不全，故应严密监测心功能，必要时给予快速强心剂、能量合剂等。 要注意防治ARDS、肾功能不全及DIC等并发症。 * 四、并发症的处理 若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。 持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。 肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约10％～20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约5％并发脓胸，应积极排脓引流。 * [预 后] 本病通常预后好； 但存在下列因素则预后较差，如年老体弱，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。 * 第二节 葡萄球菌肺炎 * 金葡菌的危害性在于： a、凝固酶：使纤维蛋白沉积于菌体表面，有利于血栓形成，组织坏死，阻碍吞噬细胞吞噬； B、溶血素：损伤血小板、巨噬细胞、WBC、平滑肌收缩，局部组织坏死； C、灭活酶：破坏多种抗菌素。 * 常发生于 a、免疫功能缺陷的患者 b、原已患支气管-肺病患者 c、儿童患流感或麻疹时 d、皮肤感染灶中的葡萄球菌可经血循环 * 【临床表现】 特点： a、起病急，高热、寒战、胸痛。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。 b、易出现休克和神志改变； c、咯较多血性脓痰是主要症状； d、X线：肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要