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课件:临床常见症状的观察与处理.ppt
THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 A、采取侧卧及头部抬高的卧位 B、给氧 C、保持上呼吸道通畅,除去口鼻中的异物与分泌物, 准备负压吸引装置插鼻胃管引流呕吐物 D、必要时给予吸痰,注意动作轻柔 E、改变病人体位时,应动作轻缓,避免突发动作引起 呕吐。 伴有意识障碍病人的护理措施: 避免用力咳嗽、用力解便等 依医嘱限制水分摄取量,一般约限制在 1500ml/天 维持体液及电解质平衡: 低血钾 高血钾 如果使用洋地黄等治疗性药物,应定期监测其血中浓度是否在正常范围内。 (地高辛浓度正常值:0.8-2.0ng/ml) 水 肿 定义 水肿指组织间隙有过多的液体使组织肿胀,可分 为全身性与局限性。 水肿的特殊形式 发生于体腔内称积液,如胸腔积液、腹腔积液和心包积液。 病因及分类 心源性水肿(重点) 肾性水肿 肝性水肿 内分泌性水肿 孕期水肿 特发性水肿 心源性水肿 主要是右心衰的表现 ● 特 点: 首先出现在身体下垂部位伴有体循环淤血的其他表现:颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、严重时可出现胸水、腹水。 护理措施 观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其 范围大小及皮肤状况; 每天测量病人的体重; 观察生命体征、中心静脉压(CVP)的变化 观察伴随症状,如呼吸困难 提供病人舒适姿势与安静环境。 A、如有腹水、肺水肿时,为减轻病人呼吸困难, 原则上采坐位、半坐卧为主; B、若有下肢水肿,则应采取下肢抬高,以利静脉 回流。 限制钠盐及水分摄取。 皮肤护理 A、保暖 B、保持皮肤、粘膜的清洁 C、预防压疮 维持水电解质平衡 心理护理 尿量异常 尿液形成的机理 简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管的重吸收及分泌作用 正常尿量:1000-2000ml/24h 多尿:24小时尿量超过2500ml 少尿:24小时尿量少于400ml或每小时 尿量少于17ml 无尿:24小时尿量少于100ml或12小时 内完全无尿。 定义 少尿及无尿的原因 肾前因素: 有效血容量不足:如各种原因的大出血 心排血量下降: AMI、 HF等 肾内因素: 肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及 肾血管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊 娠毒血症等。 肾后因素: 因尿路阻塞而引起,例如尿路结石,包括肾 结石、输尿管结石、尿道结石等。 水、电解质、酸碱平衡紊乱 全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。 感觉及意识障碍 循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。 临床表现 护理措施 A、详细记录输出入量:若每小时尿量少于30ml,告知 医生。 B、每日测量体重。 C、评估水肿:眼球周围、胫前区、骶骨等部位。 D、观察生命体征,如体温、脉搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血压或中心静脉压的值。 E、观察电解质的情况:有无高血钾或低血钾症状的 出现。 维持体液及电解质的平衡 供给适度的营养 依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾高的食物,参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。 预防感染及伤害,避免继发性感染 A、避免不必要的侵入性检查及治疗,严格执行无菌技术。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮肤及会阴部的护理,以防感染。 加强病人安全宣教:预防跌倒和坠床 意识障碍 定义 意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和 察觉能力出现障碍。 临床表现 嗜睡 意识模糊:对时间、地点、人物的定向力障碍 昏睡 昏迷 谵妄:以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活 动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱 躁动、言语杂乱。 几种意识障碍类型的比较 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 唤醒 能 不易 不能 不能 回答 问题 正确 含糊 答非所问 不能 不能 反射 正常 正常 对声、光刺激无反应; 对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动吞咽
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