课件：老高糖健康管理.pptVIP

* （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 * 考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（40%） （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（60%） （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。（35%） 2型糖尿病患者健康管理服务规范 附件（糖尿病患者健康管理档案） 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表 3. 健康体检表（一年一张） 4. 糖尿病患者随访服务记录表 5. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单） 2型糖尿病患者健康管理服务规范 表格填写中红色方框部分（共11项)，任3项及以上空、漏、错即视为不规范，其中空腹血糖1项未填视为不规范； 用药情况：单一用药的剂量填写“mg”而不是“片”；复方制剂的剂量填写“片” * 目前基层工作中高血压和2型糖尿病健康管理中存在 的主要问题： 筛查方面：漏查 随访评估 对患者的症状、并发症及不良反应的判断 糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查 超范围检查的看法 高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范 * 目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题 分类干预 一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法 无二次随访 生活方式指导存在的问题：目标的随意或错误 转诊的问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单 管理结果 对控制满意的错误判断（即血压和血糖指标的错误使用） 对血压和血糖控制率达100%的看法 管理模式探讨 可参考的资料 1、国家基本公共卫生服务技术规范 2、高血压防治指南（2010修订版） 3、2型糖尿病防治指南（2010修订版） 4、中国成人超重和肥胖预防控制指南 5、中国居民膳食指南 6、高血压患者膳食指导WS/T430-2013 7、成人糖尿病患者膳食指导WS/T429-2013 8、糖尿病筛查和诊断 WS397-2012 …… 总 结 老年人健康管理 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 分类健康指导 考核要求： 70% 70% 高血压患者健康管理 筛查 随访评估 分类干预 健康检查 考核要求 50% 60% 40% 2型糖尿病患者健康管理 筛查 随访评估 分类干预 健康检查 考核要求： 40% 60% 35% 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * * * 浅蓝色加下划线表示强调。 * * 红色下划线斜体表示有所修改和完善的地方 * * 2010年血糖升高7.2%；WHO标准超重 * * * * 高危人群 年龄≥55岁； 血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； 超重(BMI24 ～27.9kg/m2)或肥胖(BMI ≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两）]； 长期膳食高盐 高血压患者健康管理服务规范 原发性高血压患者健康管理 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。 高血压患者作为2型糖尿病的高危人群，在经费允许的情况下，建议年度体检时加测空腹血糖。 * 分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 高血压患者健康管理服务规范 * （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血压患者健康管理服务规范 原发性高血压患者健康管理 档案内容（表单格式符合11版规范）： 1、封面 2、个人基本信息表（保持更新） 3、体检表（每年一张） 4、随访记录表 5、其他服务记录（如：双向