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商业保险参与社会医疗保险的理论分析 摘要：随着社会医疗保险覆盖面的不断扩大，如何提 高管理效率的问题迫在眉睫。而在社会医疗保险管理中引 入商业保险公司这样一种市场机制，使提高管理效率的有 效办法。着重从理论角度分析了社会医疗保险管理中存在 的问题及商业保险公司的管理优势，提出商业保险公司参 与社会医疗保险的管理是提高我国医疗保险管理效率的必 然要求。 关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信 承诺；X效率 1引言 随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对 健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立 发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工 基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再 到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又 实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年 儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基 本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全 面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理 成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此， 如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。 2基本概念 在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。 医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括 由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保 险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和 商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形 式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强 制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费， 把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配， 即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗 服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社 会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保 险，称作补充医疗保险。 3商业保险参与社会医疗保险的理论分析 可信承诺 可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的 一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博 弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对 自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为 方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为 方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为 “承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信 威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条 件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互 惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑 现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。 (1 )社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保 险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子 关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不 具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到 审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任 务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果 就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。 (2)商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司 来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起 很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩 很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业 绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往 会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此 各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的， 只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市 场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解 X效率 “X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反 映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企 业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部 层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的 原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实 现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状 态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和 人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人 们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的 不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难 以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业 的目标不一致，人力资源浪费等。 社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现 代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性 的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教 育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现 在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管 理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而 复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。 据X效率理