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商业医疗保险中的道德风险问题研究 摘要：目前，道德风险已经成为阻碍我国医疗保险发 展的罪魁祸首。本文从医疗服务机构、投保人两个角度分 析了存在于我国商业医疗保险领域中的道德风险问题，并 相应提出了防范道德风险的几点粗浅建议。 关键词：商业医疗保险；道德风险；防范 一、商业医疗保险的特殊性 相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身 的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人 （被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过 向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人 通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构 则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保 险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服 务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以 保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方 面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大 化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险 独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外， 与医疗机构的关系也非常紧密。 在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。 在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联 系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小 病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医 生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医 疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命 关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方 案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以 及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医 生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提 供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者 利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上 存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的 经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外 需求。 医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系， 切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的 矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路 变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没 有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介 入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位 而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导 地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付 医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务 行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗 服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所 以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双 方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了 保险公司一被保险人一医疗机构的三方关系，这只是矛盾 存在的另一种形式而己。 二、商业医疗保险中的道德风险 （一）投保人（被保险人）的道德风险 投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德 风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之 前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保 险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生 活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明 显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一 个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此， 本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险 人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风 险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医 疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果， 在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多 的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。 来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗 服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患 者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生 的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望 在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而 且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就 吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方 案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的 选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的 影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗 保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造 假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成 了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易 得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人 骗取保险赔付的行为。 （二）医疗机构的道德风险 来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供 给”行为，也就是“小病大医”和“开