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复杂胫骨平台骨折的手术疗效分析 摘要：目的探讨复杂胫骨平台骨折的疗效。方法本组36 例，按Schatzker分型，III型15例，IV型11例，V型6 例，VI型4例。均行切幵复位钢板内固定，骨缺损予以植 骨。结果36例中32例获8个月?5年随访，按马元璋评价 标准，优良率82%。结论复杂胫骨平台骨折手术疗效肯定， 但强调关节面恢复与软组织损伤治疗并重。关键词：胫骨平 台;骨折;手术 复杂胫骨平台骨折是胫骨平台关节面压缩、塌陷、劈 裂及粉碎，多合并初带及关节周围的严重损伤，故处理不 当会影响膝关节的稳定性及功能。我院自199 9年6月至 H年10月，共收治复杂胫骨平台骨折36例进行手术治疗， 取得较满意的疗效，结合文献分析如下。 1资料与方法 一般资料本组36例，男22例，女14例;年龄32?73 岁，平均岁。致伤原因：车祸伤26例，坠落伤6例，重物砸 伤4例。按Sc hatzker分型，III型15例，IV型11例，V 型6例，VI型4例。合并半月板损伤4例，侧副軔带损伤5 例，交叉軔带损伤6例;合并骨盆骨折3例，同侧股骨干骨 折2例，脑挫裂伤3例，蛛网膜下腔出血2例。开放伤6 例，其中4例急诊手术，另2例因软组织损伤严重，待皮 肤条件成熟后手术。闭合伤从受伤到手术时间3?25d，其 中1例脑挫裂伤于伤后25d手术。 治疗方法术前常规行膝关节X线片及CT检验，以了解 骨折部位和骨折移位情况，怀疑有半月板或交叉韧带损伤 的行膝关节MRI检查。麻醉完成后常规先行侧方应力试验 及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性，切口缝合 后再行上述检查，如关节仍明显不稳，则考虑重新缝合或 石膏固定。麻醉方法:全麻3例，其余采用硬膜外麻醉或腰 麻。 III型骨折采用前外侧弧形切口，IV型骨折采用前内侧 弧形切口，V型骨折采用内外侧联合切口。尽量做到皮肤 皮下及深筋膜一次切开，必要时用线缝合几针，以防皮肤 皮下分开，从而保护软组织的血运。切开半月板冠状軔带 于半月板下探查平台骨折情况。有塌陷的，在塌陷的骨块 下方用骨刀撬起塌陷的关节面，取自体髂骨或金世植骨灵 植入骨缺损处。用克氏针于关节面下方平行关节面穿过， 作临时固定，其他骨折块复位后也用克氏针临时固定。用c 臂X线机透视骨折复位满意、关节面平整后，用解剖钢板 固定，V型骨折可用内外侧双钢板固定。前交叉初带断裂2 例，采用髌軔带骨-腱-骨重建交叉初带，前交叉軔带于胫 骨平台撕脱6例，用钢丝穿过后自胫骨平台前下方穿出后 固定。侧副軔带损伤5例予以修复。合并半月板损伤4例， 1例因半月板损伤严重无法修复予以切除，3例用可吸收线 缝合。术后置负压引流，48h内拔管。侧副軔带及交叉軔带 损伤共9例，于术后3周后行C PM功能锻炼;脑挫裂伤3例， 于神志清醒后行CPM功能锻炼;其余24例术后3d开始行 CPM功能锻炼，视不同情况于术后10?13周逐渐负重。 2结果 本组36例，因其他疾病死亡1例，失访3例，其余32 例获8个月?5年随访，平均34个月。骨折全部愈合，无 感染病例。2例切口皮肤坏死，钢板部分外露，经换药后愈 合。根据马元璋评价标准［1］，优:关节无疼痛或偶有疼痛， 行走正常，膝关节屈伸活动无受限，肌力5级，无肌萎缩， 关节无异常侧向活动，无内外翻，本组12例；良:关节轻度 疼痛，步态正常，伸直活动无受限，屈曲受限小于30°， 肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外 翻小于5°，本组15例；可:关节轻度疼痛，步态稍异常， 伸直受限小于10°，屈曲达90°，肌力4级，有较明显肌 萎缩，关节轻度侧向不稳，内外翻小于10°，本组3例;差: 达不到可的标准，本组2例。优良率84%。 3讨论 复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤关节内骨折。胫骨 平台骨折手术复位满意的三要素为关节面骨折达到解剖复 位，坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨［2］。本着这 一原则，作者有以下体会。 术前正确的伤情评估本组36例中，开放伤6例未能行 CT或MRI检查，其余30例除常规行X线检查外，均行CT 检查，部分关节不稳疑有初带或半月板损伤者行MRI检查。 这样在术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况 制定详尽的手术方案，作到有的放矢。麻醉生效后，在手 术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了 解关节的稳定性。本组前交叉韧带断裂2例，前交叉初带 于胫骨平台撕脱4例，侧副軔带损伤5例，半月板损伤4 例，术中都进行了相应的处理，得益于术前正确的伤情评 估。 骨折的复位、固定和植骨有了术前正确的伤情评估， 术中有针对性地设计切口，仔细复位、植骨及钢板固定。 骨折复位后先用直径克氏针临时固定。术中透视尤为重要， 除伸膝位透视外，屈膝位透视也不应忽视，这样能发现关 节活动后骨折块有无移位。植骨一定要压紧，以