心力衰竭---西医内科课件.ppt

可有左心室肥厚劳损，右心室增大，V1导联P波终末负电势(ptfV1)增大(≥-0.04mm·s)等。 二、心电图(electrocardiogram,ECG) 三、超声心动图  用M型、二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能。①测定左室收缩末期、舒张末期内径(反映收缩期、舒张期容量)并计算出射血分数。②对于左室舒张功能，可用脉冲多普勒技术测量快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度(E／A)的比值。正常人E／A比值大于1.2。左室舒张功能障碍时，E／A比值常小于1.0。 四、放射性核素检查 核素心脏血池显影 测定左、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数。核素心肌扫描 观察室壁运动有无异常和心肌灌注缺损，有助于病因诊断。 五、创伤性血流动力学检查 应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(CI)。在无二尖瓣狭窄，无肺血管病变时，PCWP可反映左室舒张末期压。 PCWP升高程度与肺淤血呈正相关：PCWP正常值为6-12mmHg；当PCWP＞18mmHg时，即出现肺淤血；＞25mmHg时，有重度肺淤血；达30mmHg时，即出现肺水肿。CI正常值为2.6-4.0L／min·m2，当CI低于2.2L／min·m2时，即出现低心排血量症状群。 诊断和鉴别诊断 一、诊断 根据临床表现，呼吸困难和心原性水肿的特点，一般不难作出诊断。诊断时还应包括其基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。 二、鉴别诊断(一)支气管哮喘慢性阻塞性肺气肿，后者虽亦可有夜间呼吸困难，但咯痰后就缓解，不一定需要坐起。心原性哮喘有时难以与支气管哮喘鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，则可判断为心原性哮喘。 (二)右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾患和肝硬化所引起者相鉴别。肾性水肿多出现于眼险、颜面部组织较疏松的部位，且以晨起较明显，故不同于心力衰竭的重力性水肿。心包疾患和肝硬化的腹水征常较外周水肿为明显。 治疗 一、治疗原则 1.去除充血性心力衰竭发生发展的始动机制，即原发病的防治。 2.稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适 应不良或失代偿阶段。 3．缓解心室功能异常。 二、治疗目的 ①纠正血流动力学异常，缓解症状； ②提高运动耐量，改善生活质量； ③防止心肌损害进一步加重； ④降低死亡率。 三、治疗方法(一)去除病因，消除诱因  如控制高血压; 改善冠心病的心肌缺血; 心瓣膜病及时进行手术治疗; 矫正先天性心脏畸形; 治疗甲状腺功能亢进等。 消除诱因：控制感染和心律失常，纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等 (二)减轻心脏负荷1．休息 体力活动应予限制，但不强调完全卧床休息。 2．控制钠盐摄入  过去重视钠盐摄入的控制，但由于目前应用的利尿剂均有强力排钠作用，故钠盐的控制不必过严，以免发生低钠血症。 3．利尿剂的应用 利尿剂抑制钠、水重吸收而消除水肿，减少循环血容量，减轻肺淤血，降低前负荷而改善左室功能，是心衰的基础治疗。 临床上如何作到合理应用：①排钾利尿剂宜间歇应用，以使机体电解质有一恢复平衡的过程。保钾利尿剂起效较慢，作用较弱，故宜持续应用。②排钾与保钾利尿剂合用时，一般可不必补充钾盐。保钾利尿剂不能和钾盐合用。 ③根据病情轻重选择应用。轻度：噻嗪类或襻利尿剂间歇应用。中度：保钾利尿剂持续应用合并噻嗪类或襻利尿剂的间歇应用。重症：上述疗法无效时，可以保钾利尿剂和一种排钾利尿剂合并持续应用，配合另一种排钾利尿剂间歇应用。 ④根据肾功能选择应用。肾功能不全：襻利尿剂，因利尿作用不受体内酸碱平衡变化的影响。禁用保钾利尿剂，后者有时可引起严重的高钾血症。⑤根据治疗反应调整剂量。⑥注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症。 ⑦噻嗪类对糖、脂代谢有不良作用，并可引起高尿酸血症，应予注意。 ①抑制RAS和SNS，兼有扩张小动脉和静脉;②抑制心脏组织的RAS，防止心室重构;③抑制缓激肽降解，产生扩血管作用，抗组织增生；④保钾、保镁以纠正水电解质紊乱;⑤降低远期病死率，宜首先选用; 4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 主要的副作用：①低血压；②咳嗽，顽固性干咳；③高血钾，少见。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。禁忌：严重肾功能衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。 使用方法：小剂量开始，如能耐受，每1-2周增加剂量，用至最大耐受量！ (三)增加心排血量 (1)作用机制： ①正性肌力作用。 ②负性频率作用。