心力衰竭-首医临床2014年版课件.pptVIP

常用利尿剂 袢利尿剂：呋噻米（速尿） 噻嗪类：氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 保钾利尿剂：氨苯喋啶，阿米洛利，螺内酯（安体舒通） 利尿剂 利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石 利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（ACEI、β-受体阻滞剂需数周或数月） 合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键 用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险 用量过度导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险 利尿剂临床应用 适应症 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂 NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用 起始和维持 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用 长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量 制剂的选择 呋噻米 有明显液体潴留者 伴有肾功能损害者 剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制（200mg/d) 噻嗪类 仅有轻度液体潴留，肾功能正常（GFR＜30ml/min时无效）的心衰患者 氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效 保钾利尿剂： 作用弱 多与以上两类联用 利尿剂不良反应 电解质紊乱 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常 并用ACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受 出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 神经内分泌激活 利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS，短期激活会增加电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展 利尿剂应与ACEI及β-受体阻滞剂联用 对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程 轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好 心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗克服方法 静脉应用利尿剂 2种或2种以上利尿剂联用 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 RAAS抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：普利类 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：沙坦类 醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂：吉仑类 ACEI的作用机制 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT(1-7)受体 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE ACE抑制剂 抑 制 抑 制 旁路 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心衰的试验 入选者均为慢性收缩性心衰，LVEF＜45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛 结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24% ACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者 奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位 ACEI ACEI的临床应用 适应症 所有左室收缩功能不全（LVEF45%）的患者 无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用 品种：卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利 禁忌症 对ACEI有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女 慎用情况 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（265μmol/L） 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（SBP90mmHg） ACEI使用中应注意的问题 尽早应用 所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF45%,或左心腔已增大，都需应用ACEI 足量应用 小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 每隔3～7d剂量倍增一次 剂量调整快慢取决于每个患者临床状况，要监测肾功能和血钾；低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂者，递增速度亦慢 维持应用 大剂量可对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用，因此应该将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量 ACEI的剂量不是根据患者的治疗反应而定，而是要达到规定的目标剂量，且终生使用 治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才能显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡和住院的危险 撤除ACEI有可能导致