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寿险理赔管理中的风险控制与风险防范问题探析 ［摘要］寿险理赔风险管理应从传统的对理赔道德风险 的重点防范转变为整体的理赔风险管理体系，通过该体系 分层次、分险种、分流程的全方面风险管控，形成一整套 较为完善的理赔风险管理体系。在分层次的风险管控中， 要形成政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位 一体”的风险防范机制。 ［关键词］寿险理赔，理赔风险，风险管理 一、寿险公司理赔风险管理的意义 （一）加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证 理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合 同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现 其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔， 也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生 保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。 （二）加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康 发展的需要 高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时 也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理 赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信 誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保 险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可 以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康 的发展。 （三）加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要 保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在 理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔 有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便 于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验 教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿 的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作 质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要 标准。 （四）加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔 加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者 和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。 随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，己成为 保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。 （五）加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善 法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度 决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出 保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强 理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥 补。 二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题 （一）理赔风险管理体系不健全 风险管理人员缺乏 既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找 和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔 风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握 理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完 善提供的科学依据也很有限。 风险技术水平不高 我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年 的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相 对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析 和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很 低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对 症下药”。 风险管控措施缺乏或落实不到位 对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机 制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定 的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而 无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。 在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。 风险披露机制不健全 信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数 据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外 的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公 司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家 公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。 5 .风险管理的法律基础不完善 保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有 作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。 我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如 实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗 辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很 多风险和纠纷。 在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就 可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险 公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人 不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过 了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保 险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不 可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间 如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不 可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在 签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一 些身体的异常情况，两年或更长