心肌梗死后交感神经重构与室性心律失常的研究.docVIP

心肌梗死后交感神经重构与室性心律失常的研究 【摘要】心肌梗死后会出现交感神经变性、坏死、重构 现象，继而引发室性心律失常，甚至猝死。研究发现交感神 经重构及电重构相互影响是心率失常的发生基础［1］。通过药 物或非药物性干预交感神经重构是控制心律失常的一种有 效途径。 【关键词】心肌梗死；交感神经重构；室性心律失常doi： 10.3969/j.issn.l004-7484.2014.04.729 文章编号： 1004-7484-04-2381-02MI后心脏交感神经异常是引发心律失 常或猝死的重要机制。曹济民研究53例心脏移植患者的心 脏神经分布的密度与室性心律失常、猝死的相关性，结果发 现心肌损伤病灶周边再生交感神经分布非常密集，且室性心 律失常、猝死阳性组患者神经分布密度高于室性心律失常、 猝死阴性组［2］。MI患者修复期室性心律失常及猝死的发生 与心脏交感神经再生过度有密切关系。本文就MI后交感神 经重构与室性心率失常进行综合论述。1心脏正常交感神经 支配和调控 支配心脏的交感神经传入及传出纤维行走于心外膜浅 表层，之后向下深入支配心内膜，交感神经主要通过释放神 经递质结合相应受体来调节心肌细胞膜中离子通道来达到 调控心脏的目的［3］。当交感神经兴奋时窦房结细胞的除极阀 电位会降低，钙电流被激活，延缓性钾电流衰减加速，自律 性增加。心脏内交感神经支配具有明显的左右不均的特性， 刺激右侧的交感神经会使得心率加快、心律失常易感性降低 ［4］0刺激左侧的交感神经会升高血压、增加心脏收缩力，也 会使得心室颤动阀值降低。2MI慢性期交感神经重构与发生 机制 MI时损伤神经引起心肌失去支配，机体自身的神经修 复反应使得神经鞘细胞及轴突再生［5］。Hatikainen等在研宄 中对13例35-65岁MI存活患者进行神经标记，在第3个月、 第12个月时进行单光子发射断层心肌显像发现梗死区内无 神经支配，但周围区域交感神经再生［6］。Vracko研究发现大 鼠MI后第6天梗死区周围己有明显的神经纤维再生，且神 经纤维向新生疤痕组织延伸，且纤维直径、密度、分布与未 损伤的心肌完全不同，前者更粗更多更乱［7］。目前，有关交 感神经重构的发生机制的推测是可能与周围组织水肿及缺 氧缓解、代谢增强、心肌局部促神经修复再生营养因子增加 等有关。此前，有研究涉及NGF、IGF、心脏营养素等，但 未得出一致结论［8］、Zhou研究发现MI犬在3.5h内血清NGF 水平增加，继而相关蛋白表达上调，左侧星状神经节也发生 类似变化，由此神经重构信号引起心脏神经支配密度明显增 加，其中梗死周别组织最为明显。Hiltunen研究在大鼠MI 后再灌注的模型中发现梗死周边区域的NGFmRNA是梗死 前的2-4倍［9］。3交感神经重构和室性心律失常之间的关系 Cao等在研究53例心脏移植患者的心脏中通过免疫组 化染色方法分析交感神经分布及密度情况，结果表明实性心 律失常患者的神经纤维密度、长度均高于无室性心律失常患 者，且无室性心律失常患者的神经纤维密度与正常人接近 ［10］。同时研宄还发现有关心室速者在外科心内膜切除手术 中切除的心肌标本中可见大量交感神经纤维。Cao等在研宄 犬MI合并室性阻滞的基础上将NGF注射到左侧神经节中， 3个月后，提高免疫组化染色方法分析发现注射NGF组交感 神经重构更明显，且自发性室速发生率高于未注射NGF组。 研究者认为MI后交感神经重构与猝死发生有关，NGF力口速 了这个过程，进一步提高了猝死发生率［11］。 MI后发生室性心律失常需要触发因素及基质，其基质 为MI及传导阻滞引起的结构与功能异质性。交感神经再生 过度引起交感神经活性亢进严重影响梗死区及周边存活心 肌细胞自律性、传导速度，最终导致区域间的电生理异质性 增加。同时，持续性的失神经超敏反应及心肌细胞离子电流 变化等也在一定程度上增加了电不稳定性［12］。这些因素在 一定的时机和组合下就会引发室性心律失常。研宄表明梗死 周边细胞静息电位、0期去极化速度与幅度、动作电位时程、 复极离散度、对儿荼酚胺反应性等都与梗死区和正常区明显 不同，而这些变化与交感神经再生过度有关。4B受体阻滞剂 与MI后神经重构、心律失常的关系 目前，临床己广泛认可卩受体阻滞剂具有保护MI患 者的功效，能减少心律失常的发生，增加室颤阀值、减少猝 死，其主要保护机制在于：①MI患者交感神经亢进，心脏 各部心肌对儿茶酚胺反应性不同，受体阻滞剂能直接与细 胞上卩肾上腺素能受体相结合，对抗交感神经，抑制心肌细 胞兴奋性、降低心率及氧耗，能使心肌复极化进程趋向统一; ②P受体阻滞剂能提高迷走神经张力、平衡交感神经与迷走 神经系统，从而增加心电稳定；③能减小梗死面积、改善心 肌重构，使得心肌结构及功能趋向正常，达