陆一鸣《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读治疗部分.docVIP

陆一鸣：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读治疗部分 春满京城。4月16日的北京协和急诊医学国际高峰论坛上，中国医 师协会急诊分会常务副会长暨上海瑞金医院急诊科主任陆一鸣教授在会 上对《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》从治疗角度进行了深刻 而清晰的解读。他表示：“中国医师协会急诊医师分会推出此次共识出台 的目的，是为了便于年轻医生特别是基层年轻医生，了解所治疗的疾病在 世界范围内的变化和各国指南发布的情况，提高疾病综合处理能力。当前 很多疾病在诊治上还存在不少的争议，比如急性循环衰竭的病理生理基础 和治疗，目前仍未达成统一共识，但一些基本的内容还是可以理清形成共 识，以期对临床实践提供帮助。” 陆一鸣教授以一个经典病例A作为切入点，详细讲解了专家共识治疗 部分的各项条款。54岁女性患者，体重62kg,主诉：因“突发腰痛1天, 发热寒战23小时”人院。现病史：患者1天前突发右侧腰部隐痛。23小 时前患者出现发热，当时体温不详，伴有寒战，大汗淋漓。12小时前进食 后出现恶心呕吐，至当地医院就诊，查B超示“右肾多发结石伴右肾轻度 积水，右肾积气待排，右侧输尿管上段扩张”，血气分析“血酸碱度(pH) 7.27,剩余碱(BE) -18. 5mmol/L,血乳酸(LAC) 19. 3mmol/L,血糖(GLU) 33.7mmol/L,考虑为“泌尿系感染、右肾结石伴右肾积水”，给予快速补 液处理，患者家属要求转至我院进一步治疗，继续快速补液(2小时约 2500mL),莫西沙星针0?4g静脉滴注，患者出现无尿，呼吸较促。既往史: “右肾结石” 10余年，“高血压”病史7年，个人史、家族史、药物食物 过敏史无特殊发现。 入院后体格检查如下。体温:36. 7°C,血压：76/59mmIIg,心率：103 次/分，呼吸频率：27次/分，神志清，两肺呼吸音粗，未及干湿??咅，心 律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，质软，无压痛反跳痛，肠鸣音未及， 右侧肾区叩痛阳性，双下肢无浮肿，四肢皮肤冰冷。入院时实验室检查： 血常规：白细胞计数(WBC)： 2. 5X109/L,中性粒细胞(NE)： 0.8,血小 板计数(PLT)： 56X 109,血红蛋口浓度(lib)： 131g/Lo尿常规：高倍红 细胞15/HP,高倍白细胞18/HP,尿糖3+,尿蛋白3+,尿隐血3+,细菌计 数阴性；血酮体(一)。凝血功能：凝血酶原时间(PT)： 20.6s,活化部 分凝血活酶时间(APTT) 44.5s,国际标准化比值(INR)： 1.82。血生化: 钾离子(K+)： 2. 56mmol/L,肌酊(Cr)： 223 umol/L,血清总胆红素(TB)： 21. 3 P mol 血气分析如下，血酸碱度(pH)： 7. 27,二氧化碳分压(PC02)： 11. 7mmHg, 氧分压(P02)： 78mmHg,剩余碱(BE)： -18.5mmol/L,血乳酸(LAC)： 19. 3mmol/L,钾离子(K+)： 2.8mmol/L；血糖(GLU)： 33. 7mmol/L；血小 板压积(PCT) 100ng/mL； C反应蛋白(CRP)： 233mg/Lo外院泌尿系B超 示：右肾多发结石伴右肾轻度积水，右肾积气待排，右侧输尿管上端扩张; 心电图：窦性心动过速。医院B超示左室舒张功能减退，肝脾大，脂肪肝。 上腹部CT：右肾体积明显增大，实质密度不均匀，实质内散在分布少量片 状高密度影，病变内见有积气，右肾盂轻度扩大，右肾周脂肪增厚模糊。 诊断和治疗分析 陆一鸣教授分析，体温不详伴有发热寒战23小时，大汗淋漓，这些 都是早期休克的症状。pH值7. 27提示有代谢性酸中毒，特别是血乳酸高, 更提示休克的存在。血乳酸在诊断急性循环衰竭方面起到越来越重要的作 用。该患者白细胞增高，结合右侧肾区叩痛阳性体征及右肾多发结石伴右 肾轻度积水，高度怀疑感染性休克，同时血糖也高，应及时进行补液处理 并给予急诊抗生素治疗。 “在急诊，我们一定要重视体格检查，包括基础的生命体征检查。该 患者血压76/59mmIIg提示明显的低血压，心率稍快103次,分，呼吸频率 超过27次/分。在脓毒症休克诊断屮呼吸是一个很重耍的指标。尿常规有 明显的阳性结果，白细胞偏低，凝血功能不好，血酸中毒，综合提示感染 性休克陆一鸣教授说。 推荐意见6：急性循环衰竭(休克)治疗最终是为了改善氧利用障碍 及微循环，恢复内环境稳定[推荐力度值(下同)：9. 30土0. 86] o因此， 在急性循环衰竭的治疗冃标屮，大部分专家把改善氧利用障碍及微循环， 恢复内环境稳定的病理牛理目标写进了共识意见。 急性循环衰竭治疗原则主要基于3点：基于病理生理的个体化治疗； S0SD；目标导向一一指标监测。S0SD原则是指在休克的不同阶