课件：《中国国家处方集》的疾病药物治疗精髓.ppt

* 安全有效的药物治疗方案 时辰药理-氨基糖苷类-浓度依赖型抗生素 (1)有利于Cmax/MIC8～12，疗效高。 (2)1次给药耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快 dC/dt=－kC，多次给药在体内积累多。 异帕米星一日1次给药可减少耳、肾毒性发生率，与一日2次给药，或阿米卡星一日2次给药相比，异帕米星的耳、肾毒性较低，血肌酐增高和肾损伤的百分比均较低。 (3)通道关闭：首剂给药后阴性菌可产生适应性耐药，给药后６～１６h耐药性最高，24h敏感性又开始恢复，如一日２次给药，则在第２次给药时不仅杀菌作用弱，且会增加耐药。 基于上述结论：氨基糖苷类的给药时间应每日１次，且下午2时注射毒性最低。不应当一日多次！ D):149. Craig WA. J Antimicrob Chemother,1993 ,31 (Suppl D):149. * 安全有效的药物治疗方案 时辰药理-氨基糖苷类-浓度依赖型抗生素 一项对肾皮质细胞损伤和凋亡的研究显示，异帕米星的毒性较其他氨基糖苷类药低。最新研究表明，氨基糖苷类抗生素的肾毒性与每日给药时间与次数也密切相关，当每日1次、于下午1:30给药时，肾毒性发病率最低。主要机制是肾脏肾小管细胞摄取氨基糖苷类的药动学呈非线性和饱和性以及昼夜节律性。应尽量避免午夜～凌晨期间给药 El Mouedden M, Laurent G, Mingeot-Leclercq MP, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2000,44(3):665. Ougier F, Claude D, Maurin M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2003;47(3):1 010. * 安全有效的药物治疗方案 ２.时间依赖型：①血浆半衰期较短(4小时内)；②抗菌活性与药物接触细菌时间密切相关，时间越长活性大，高于MIC的40%；③与血浆峰浓度关系较小；④几无PAE和首剂接触作用。对此类药需维持一定时间的血浆浓度，才可保证疗效。包括青霉素类、短效的头孢菌素、氨曲南、短效大环内酯类、林可霉素、克林霉素、磷霉素、氟胞嘧啶。 * 安全有效的药物治疗方案 时辰药理-青霉素类抗生素-时间依赖型 属典型的时间依赖型抗生素，当血浆浓度低于MIC时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效，首要地是延长高于MIC的持续时间，国外研究证明，高于MIC的40％时的疗效最佳。 　　 青霉素疗效与给药方法直接相关，最有效的给药方法为每隔6h给药１次，以保持有效的血浆浓度。 　　青霉素仅在细胞分裂后期细胞壁形成的短时有效，杀菌效果强弱取决于血浆浓度的高低，在短时间以较高的血浆浓度对治疗有利。若采用静滴给药，宜将一次剂量溶于50～100ml溶媒中，于0.5～1h滴毕，既可在短时间内形成较高的血浆浓度，又可减少因药物分解而致敏。 * 安全有效的药物治疗方案 ３.时间依赖型且用持续较长的抗菌药物： 具有时间依赖性抗生素的基本性质，但有较长的PAE或血浆半衰期，要求延长药物接触时间，但允许血浆药物浓度有一定波动。包括有链阳霉素、四环素类、糖肽类、碳青霉烯类、氟康唑、利奈唑胺、阿奇霉素。 * 安全有效的药物治疗方案 案例5：患者女63岁，胆石症围术期预防感染,术中应用头孢哌酮2g静脉滴注,术后3h出现牙龈出血、手术创面渗血，医师认为是正常术后出血和牙结石出血，继续静滴。 结果于术后5h出现失血性休克（血红蛋白5.7g/dl、血压30/20mmHg），抢救无效死亡。 　 * 安全有效的药物治疗方案 7.警惕抗菌药物引起的出血和凝血异常 上述抗生素在分子中有一甲硫四氮唑结构，与谷氨酸分子结构相似。 (1)在肝脏微粒体中，与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维K依赖性凝血因子合成障碍而减少; (2)减弱凝血功能（低凝血酶原血症）而致出血。其发生凝血障碍与用量、疗程密切相关！ 临床应用时，应注意监测血象、凝血功能及出血！ * 安全有效的药物治疗方案 7.抗生素可致凝血机制异常 大剂量青霉素类(青霉素、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、阿洛西林、替卡西林、磺苄西林等)应用时偶可出现凝血机制异常，近年来头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南等均可引起的凝血机能障碍与自发性出血反应已引起重视。 头孢替坦、头孢米诺、替卡西林/克拉维酸钾、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、厄他培南