心脏内科心包疾病.ppt

【辅助检查】 （四）磁共振显像 显示心包积液的容量和分布； 可分辨积液的性质，如非出血性渗液大都是低信号强度； 尿毒症、外伤、结核性液体内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度； 【辅助检查】（五）心包穿刺 紧急处理：解除心脏压塞症状； 诊断：明确渗出性心包炎的性质；渗液作涂片、培养、找TB、脱落细胞；心包液测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性≥30u/L，对诊断结核性心包炎具高度特异性； 治疗：注入抗菌药物或化疗药物； 【辅助检查】 　　　（七）心包镜与心外膜/心包活检 病因不明而持续时间较长的心包积液； 心包镜可直接观察心包表面，协助选择活检部位，提高取材的安全性，对诊断结核帮助最大； 联合使用PCR技术协助诊断病毒性心包炎，敏感性、特异性较高； 结合免疫组化、补体测定可进一步提高活检诊断价值； 【诊断】 心前区听到心包摩擦音，心包炎诊断即可确立； 在可能并发心包炎的疾病中，如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大，应考虑为心包炎伴有渗液的可能； 根据临床表现、X线、超声心动图可做出心包炎的诊断； 急性心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因诊断； 【急性心包炎--主要病因类型】急性非特异性心包炎 病因不明，病毒感染及其后过敏反应； 心包渗液小量或中等量，为浆液纤维蛋白性，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎； 急骤，呈较剧烈的心前区刀割样痛，伴发热、呼吸困难等； 心包磨擦音是最重要的体征； 自愈，但可反复发作； 非甾体类抗炎药可能有效，无效如反复发作可考虑心包切除； 【急性心包炎--主要病因类型】结核性心包炎 常由纵隔淋巴结结核、肺或胸膜结核直接蔓延而来； 临床表现：多样性，可有心包渗液，伴结核全身反应； 中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性；呈三高现象：高比重、高蛋白与高白细胞 (0.7～54X109／L)；心包液γ干扰素与腺苷脱氨酶升高有较高诊断价值； 确诊主要依据心包液或组织中找到分枝杆菌和/或有干酪样肉芽肿； 结核菌素皮肤试验假阴性率可达25％－33％，假阳性率亦达30％－40％，故诊断价值不大； 早期诊断和抗痨治疗重要； 足够剂量和较长疗程，直到结核活动停止后一年左右再停药； 如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺抽液； 如渗液继续产生或有心包缩窄表现，应及时作心包切除，以防止发展为缩窄性心包炎； 【急性心包炎--主要病因类型】肿瘤性心包炎 转移性比原发性多40倍；转移性肿瘤主要是肺癌、乳房癌、淋巴瘤、白血病与恶性黑色素瘤；原发性肿瘤主要为间皮瘤，少见； 恶性心包积液可以是全身肿瘤的最早表现且可呈无症状性，心包渗液多为大量，抽出又速产生，血性，引起心脏压塞； 治疗顺序如下：①全身性抗肿瘤治疗；②心包穿刺寻找肿瘤细胞可确诊或缓解症状；③心包内滴注细胞增殖抑制药/致硬化药物(证据B，Ⅱa类指征)；④大量心包积液者应作引流； 经皮球囊心包切开术可创造胸膜－心包直接通道，使液体引流到胸膜间隙(证据B，Ⅱa类指征)。适用对于大量恶性心包积液与复发性心脏压塞。 【急性心包炎--主要病因类型】化脓性心包炎 原发感染以肺炎、脓胸、纵隔炎、败血症为多见，病原菌多为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等； 临床表现：高热、毒血症，可有心脏压塞； 应行血培养，心包穿刺送验； 浆液纤维蛋白性，后转脓性； 应在全身使用抗生素控制感染下，反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不显著，应及早考虑心包切开引流，如引流发现心包增厚，切除增厚的心包； 仅轻症病例可施行猪尾巴导管持续引流并灌注抗生素与尿激酶； 【急性心包炎--主要病因类型】心脏损伤后综合征 心脏直视或非直视术后，AMI后（Dressler综合征），心脏创伤后； 在心脏损伤后二周或数月出现症状，反复发作，每次发作1～4周； 纤维蛋白性渗液； 临床表现：发热、急性心包炎、胸膜炎、肺炎，伴肌肉、关节痛，WBC增加，ESR加快； 自限性，休息和对症治疗，皮质类固醇有效； 【鉴别诊断】 渗液性心包炎需与其他原因引起的心脏扩大相鉴别 颈静脉怒张、伴奇脉、心尖搏动微弱、心音弱、无瓣膜杂音、有舒张早期额外音；X线检查示心脏正常轮廓消失、搏动微弱；心电图示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作超声波检查、磁共振显像等，心包穿刺和心包活检有助确诊。 非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗塞； 前者起病前常有上感史，疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧，早期出现心包摩擦音，以及心肌酶正常，心电图无异常Q波； 后者发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗塞病史，心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的心律失常和传导阻滞。 如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被误诊为急腹症，详细的病史询问和体格检