外科病人的营养代谢幻灯片.ppt

外科病人的营养代谢 在美国大约一半的住院病人发生或者有可能发生营养不良，其中严重营养不良的约占1/10，营养不良的患者发生并发症的机会比营养状态良好的病人高2~3倍，病死率也相应增加。 1968年Dudrick等提出的TPN治疗措施在临床实施后，临床营养治疗工作在理论和临床实践方面均取得了很大的进展。 临床营养支持(Nutrition Support)：通过提供适当的营养素以保护与支持器官的结构和功能，维护机体的代谢，参与调控机体的生理功能，促进病人的康复。 外科病人的代谢变化 禁食/饥饿 碳水化合物储备（肝糖原200g）24~48hr耗尽 代谢变化 胰岛素分泌下降，胰高血糖素水平升高（GH, CA,catecholamine, T3, T4, ADH, 皮质激素） 蛋白质分解增加 糖异生作用增强 脂肪动员加强，酮体生成增多 机体组成的改变 水分丢失，脂肪、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降 外科病人的代谢变化 创伤、感染 神经、内分泌反应 机体代谢改变 高代谢，REE↑ 血糖↑ 葡萄糖利用率降低 糖异生↑ 脂肪动员↑ 蛋白分解↑负氮平衡 水钠潴留 外科病人的代谢变化 早期给予葡萄糖可减少蛋白质的的糖异生，节省内源性蛋白。 生糖激素增多，不被胰岛素抑制，输注葡萄糖不能阻止糖异生，不能起到节氮作用，胰岛素可改善糖的利用。 脂肪乳剂可供给能量，并提供必须脂肪酸，与葡萄糖同时应用可具有节氮效应。 营养评估 是否需要营养支持 制定合理的治疗方案 治疗效果如何 营养评估 营养不良：营养摄入或供给不足或过度。 营养不良分类 蛋白质缺乏性营养不良 以急性蛋白质消耗或长期蛋白射入不足为特点 热量－蛋白质缺乏性营养不良 热量摄入不足导致慢性消耗 混合型营养不良 蛋白、热量摄入均不足 营养评估 营养支持的方法 肠内营养（EN，Enteral nutrition） 经口服或管饲通过胃肠道给予营养物质 肠外营养（PN，Parenteral nutrition） 通过中心静脉置管或周围静脉插管的途径。以一定的比例和速度输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素和水等静脉营养液 如胃肠道功能允许并可以耐受，应首先考虑采用胃肠内营养 If the gut work, Use it！ 肠内营养的适应症 当病人因原发病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口进食或摄食不足以满足需要时，。 经口摄食不能、不足或禁忌口咽部、食道手术、肿瘤、炎症损伤，烧伤、创伤、营养不良，中枢神经系统紊乱、知觉丧失等。 胃肠道疾病短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、憩室炎等。 其他术前或术后营养补充、心血管疾病、肝功能与肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病。 肠内营养的方法 喂养管的放置 鼻胃管/鼻十二指肠管 手术造口胃造口、空肠造口 非手术造口经皮内窥镜胃造口、空肠造口 输注方法一次投给、间歇重力滴注、连续经泵滴注 肠外营养的适应症 不能从胃肠道正常进食 严重烧伤和严重感染 消化道需要休息或消化不良 特殊病情，ANP，ARF，HF 肠外营养的方法 采用周围静脉营养还是中心静脉营养 营养需求 估计疗程的长短危险因素和安全性 医务人员的意见患者的考虑 治疗的环境－ICU/病房/家 中心静脉插管：需技术熟练的医务人员，使用特殊的治疗装置锁骨下静脉 气胸颈内、外静脉： 不能长期使用，血栓形成头静脉贵要静脉 操作容易，并发症少经周围静脉中心静脉插管（PICC） 全合一（ALL IN ONE） 输液泵、终端滤器 循环输注 人体对营养素的需求 能量的需求 蛋白质的需求 脂肪、碳水化合物的需求 水、电解质的需求 维生素和微量元素的需求 能量的需求 基础能量消耗（BEE，Basal Energy Expenditure） 又称基础代谢率（BMR，Basal Metabolic Rate），是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢。 静息能量消耗（REE，Resting Energy Expenditure） 餐后两小时以上，合适温度下，安静平卧或安坐30min以上，所测得的人体能量消耗。受年龄、性别、身高、体重、体表面积等影响。 总能量消耗（TEE，Total Energy Expenditure） 全天的实际能量消耗，REE＋食物的特殊动力＋活动因素＋病理因素。 能量的需求 适度的能量供应，过高可引起心，肺，肝等功能损害。 “静脉高营养” IVH （introvenous hyperalimentation） 测定方法 Harris-Benedict公式 男：BEE（kCal/d）＝66.5+13.8W+5.0H－6.8A 女：BEE（k