胸腔镜非小细胞肺癌淋巴结清扫.ppt

* * Naruke所在的日本国立癌中心也对此提出反思。该中心中央病院Watanabe等回顾性分析了该中心504例接受Naruke法系统性淋巴结清扫的肿瘤小于5cm的pN2患者。结果发现在右上叶肺癌pN2患者中，仅18%的患者为隆突下淋巴结转移，若上纵隔淋巴结为阴性，则隆突下淋巴结转移率仅为3.8%。在右中叶肺癌pN2患者中，上纵隔及隆突下淋巴结转移几率相等。 * 日本国立癌中心东病院的Aokage等回顾性分析了该院1099例上叶肺癌患者，改组数据以cT1（589例）和CN0（962例）为主。其结果发现在上纵隔淋巴结阳性的158例患者中，18例伴有隆突下淋巴结转移，占所有患者的1.6%。而当上纵隔淋巴结阴性时，隆突下转移仅占所有患者的0.2%，尤其是在鳞癌中未发现有隆突下转移患者。多因素分析发现临床N分期是隆突下淋巴结转移的独立影响因素，cN1-2发生隆突下淋巴结转移的几率相对较高。进一步生存分析显示，在单纯上纵隔转移患者其5年生存率为32%，而在隆突下淋巴结转移的患者中5年生存率仅为9%，也意味着进一步的隆突下淋巴结清扫并不会显著影响术后N分期也不能提高生存。 * 目前，相当多的日本医疗中心施行的是选择性淋巴结清扫，其有别于淋巴结采样。 * 日本兵库医疗中心回顾性分析了cI期NSCLC患者（排除了肺癌细胞癌），结果显示无论在DFS还是在OS方面，选择性淋巴结清扫与系统性淋巴结清扫均无明显差异。而且两组患者在复发转移模式上亦无明显差异，均以远处转移为主，在局部纵隔淋巴结复发上也无明显差异。而系统性淋巴结清扫的术后并发症明显高于选择性淋巴结清扫，17.3% Vs 10.1%，尤其是肺炎或肺不张的发生率有明显差异。 * 我们的数据显示在270例上叶NSCLC中，有41例出现N2转移，隆突下淋巴结转移率为3.3%，当上纵隔淋巴结为阴性时，隆突下淋巴结转移仅为1.1%。在下叶NSCLC中，有29例出现N2转移，其中以基底段为多。隆突下淋巴结转移的患者19例，上纵隔淋巴结转移14例，同时伴有上纵隔及隆突下淋巴结转移的患者为7例。中叶及舌段62例患者中共10例N2，同时发生上纵隔及隆突下淋巴结转移的为4例，单纯上纵隔转移5例，单纯7组淋巴结转移1例。 * 我们的数据显示在270例上叶NSCLC中，有41例出现N2转移，隆突下淋巴结转移率为3.3%，当上纵隔淋巴结为阴性时，隆突下淋巴结转移仅为1.1%。在下叶NSCLC中，有29例出现N2转移，其中以基底段为多。隆突下淋巴结转移的患者19例，上纵隔淋巴结转移14例，同时伴有上纵隔及隆突下淋巴结转移的患者为7例。中叶及舌段62例患者中共10例N2，同时发生上纵隔及隆突下淋巴结转移的为4例，单纯上纵隔转移5例，单纯7组淋巴结转移1例。 胸腔镜非小细胞肺癌淋巴结清扫 切口微创化—胸腔镜 1 肺组织切除范围微创化 2 淋巴结清扫范围微创化 2 3 非小细胞肺癌的治疗策略 ——“微创”理念逐步深入人心 切口微创化——胸腔镜 非小细胞肺癌微创治疗的基础 胸外科近二十年最重要的改变 切口微创化——胸腔镜 作者（时间） 研究类型 术前分期 手术方式 病例数 5年生存率 Sugi（2000年） 前瞻随机对照研究 I期 胸腔镜 48 90% 开放 52 85% Yang（2009年） 回顾性研究 I期 胸腔镜 43 79% 开放 98 82% Flores（2009年） 回顾性研究 I期 胸腔镜 398 79% 开放 343 75% Whiston（2008年） 系统性回顾分析 I期 胸腔镜 3114 80% 开放 3256 65.6% 2005年至2012年12月共完成腔镜肺叶切除术1531例2005年至2010年腔镜肺叶切除 540例开放肺叶切除 1502例 腔镜 开放 P值 3年生存率% 5年生存率% 3年生存率% 5年生存率% IA 90.9 73.5 90.1 81.8 0.616 IB 94.1 81.0 76.8 69.0 0.001 中山医院经验 76.9% 50.8% 肺组织切除范围微创化 ——尽可能保留更多的肺功能 解剖性肺段切除术 肺段切除术在NSCLC治疗中的应用 肺功能储备差或夹杂症多而不能耐受肺叶切除的患者 肿瘤直径≤2cm且病理为BAC（AIS）、GGO≥50%、倍增时间≥400天 VATS解剖性肺段切除-中山经验 2008年3月至2012年3月 （65例） 毛玻璃样变，直径≤2cm 年龄80岁 疑似良性病变但楔形切除困难 转移性肿瘤但楔形切除困难 淋巴结清扫范围的微创化 系统性淋巴结清扫 完整切除纵隔内淋巴结及脂肪结缔组织 Naruke法 Martini法 选择性淋巴结清扫 完整切除肺叶相关区域淋巴结及脂肪结缔组织 非系统性淋巴结取样