断肢再植本科教学课件.ppt

断肢（指）再植 北京朝阳医院骨科 周君琳 急救处理 断肢（指）近侧用清洁敷料加压包扎，防大出血 正确使用止血带 不完全断离的肢体，在运送前用夹板固定伤肢，以免转运时再度损伤 断肢（指）正确保存：设法及时以干燥冷藏方法予以保存，禁忌任何液体浸泡 首先及时处理休克 止血、包扎、保存患肢和迅速转运 再植手术指征 全身情况：首要条件，重要脏器损伤时先抢救 肢（指）体伤情：离断肢体要完整，血管床无严重破坏。 切割伤成功率高；碾压伤考虑损伤范围、程度、肢体短缩等；撕裂伤或挤压伤组织损伤范围广且血管神经肌腱从不同平面撕脱时，手术复杂、成功率和效果差。 再植手术指征 再植的时限：与离断平面和温度有关。肌组织丰富的高位离断，缺血后释放大量钾离子、肌红蛋白、肽类等有毒物质，再植后有毒物进入血液引起严重的全身反应。应争分夺秒，上臂和大腿应严格控制在6-8小时内，对于断指再植可延长到12 -24小时。 肢（指）体离断平面 年龄：年轻和老年人分别对待 再植的断肢要能恢复一定的功能。 再植术的禁忌症 全身慢性疾病，不允许长时间手术或有出血倾向 断肢（指）多发骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，高位斯托，术后功能恢复差者 断肢（指）经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡 高温季度离断时间过长，未冷藏保存 病人精神不正常、不能配合手术或本人无再植要求 再植手术 彻底清创： 清创同时，进一步了解伤情 显微镜 二组同时处理断肢的近段和远段 遵循一般原则 寻找和修整需要修复的重要组织，并予以标记 再植术:组织修复顺序 固定骨骼 修复肌腱 吻合静脉、动脉 吻合神经 闭合伤口 骨支架的重建 仔细修整、适当短缩，以血管神经无张力下、肌腱适张下缝合、皮肤皮下能够覆盖 上肢骨缩短可多一些，下肢除小儿外缩短不超过1.5cm，过短不仅影响负重和行走，而且妨碍安装假肢 内固定要求简便迅速，确实稳固，利于愈合 肌腱和神经的修复 先缝合肌腱再吻血管：减少张力并作为血管床、减少对血管的刺激和牵拉 以满足手部功能为准，不必全部缝合 争取一期行神经外膜或神经束膜的显微修复 保持无张，必要时移植修复 血循环的重建 彻底清创至正常部位，无张力下吻接，必要时移植、移位 吻合血管的数目尽可能多，动静脉的比例以1:2为宜 吻合顺序是先静脉后动脉。缺血时间较长时，为了使肢体较早得到血供，可先缝接一根静脉，一根动脉，然后再缝接其他静脉或动脉。 重点是血管吻合技术 闭合伤口和包扎 一期完全闭合，清创时应充分估计，适当缩短骨骼 缝合时注意皮肤张力，切勿过紧而压迫静脉、影响血液回流 为预防后期的环状瘢痕挛缩，作“Z”形皮瓣整形缝合 皮肤缺损者可用游离皮片移植或转移皮瓣覆盖 在各个筋膜间隙内放置橡皮片引流条 温盐水擦净，多层敷料包扎，指间分开，指端外露 石膏托固定 术后处理 病房安静、舒适、空气新鲜，室温在23~25℃，60W灯距离30-40cm加温，抬高患肢于心脏平面；卧床一周，严禁吸烟 全身情况观察：尤其高位离断再植、缺血时间长，血容量不足所致休克、肢体灌注不良以及心脑肾等重要脏器和全身中毒症状，必要时解脱肢体 防止血管痉挛和血栓： 保温、止痛、禁烟，止痛泵；抗凝解痉药物 抗生素预防感染 康复：功能锻炼、理疗、二期手术等 血循环观察 指标：皮肤颜色、温度、指腹张力、毛细血管回充盈、指（趾）端侧方切开出血 动脉供血不足：红润变淡红或苍白、指腹干瘪、皮温下降、毛细血管回流消失、指（趾）端侧方切开不出血 静脉回流障碍：由红润变暗紫且指腹张力高、皮温由略高而渐下降、毛细血管回流加快、指（趾）端侧方切开流出暗紫色血液 血管危象的处理 血管危象术后48h内易发，血管痉挛或栓塞 迅速判断为动脉还是静脉危象 进一步鉴别血管痉挛或血栓形成 打开敷料、解除压迫因素、提高室温、找出原因 迅速静注罂粟碱30mg 30min后恢复为痉挛，否则多为栓塞，立即手术，去除血栓、重新吻合血管 zhoujunlin@周君琳 急诊室处理 迅速了解受伤史，全面进行全身和受伤肢体创口、断肢情况检查， X线片 常规给予破伤风抗毒血清 配血1000～2000ml 抗休克，导尿 通知手术室做好断肢再植的清创与再植手术的器械准备 有严重合并损伤而危及生命时，首先请有关科室协同处理 分 类 完全性断离：断离肢（指）体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，或断肢（指）间只有少量挫伤的组织相连，但清创时须将这部分组织切断后方可进行再植者称为完全性断离。 不完全性断离（大部断离）：伤肢（指）断面有骨折或脱位，断面相连的软组织少于该断面总量的1/4，主要血管断裂或栓塞或仅有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余组织包括神经血管断裂，伤肢（指）远侧部分无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者 注意区分开放骨折和血管