抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版.pptVIP

周围动脉疾病(PAD)  对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。 踝肱指数(ABI)减低(≤0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。 在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100 mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。 PAD最常受累的周围动脉依次为腘动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)最常见。在有症状的PAD患者，抗血小板药物治疗降低MACE，某些抗血小板药物还可改善LEAD患者的间歇性跛行症状。 临床推荐 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 2．识别消化道损伤的高危人群： 年龄大于65岁——低剂量阿司匹林(100mg/d) 既往消化道疾病的患者 双联抗血小板治疗的患者 合用抗凝药的患者 合用NSAIDs或糖皮质激素的患者 HP感染、吸烟、饮酒等 发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加13倍， 如继续服用阿司匹林，1年内复发率约为15％。 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 3．合理联合应用抗血栓药物： 长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75～100mg/d，氯吡格雷为75 mg/d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.5 4．筛查与根除Hp： 目前推荐的筛查方法为13C或14 C呼气试验、粪便Hp抗原检测。检测前 需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7 d。 建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除。 14C-尿素呼气试验：幽门螺杆菌检测金标准 现代医学研究表明，幽门螺杆菌(Hp)是消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)和慢性活动性胃炎的罪魁祸首，也是世界卫生组织认定的胃癌第一类致癌原，约90%-100%的十二指肠溃疡和70%-80%的胃溃疡存在Hp感染;约60%以上的慢性胃炎患者存在幽门螺杆菌感染，所以及时的诊断并根除Hp感染是阻断胃病的反复发作、治愈胃病的前提。 幽门螺杆菌检测金标准- 14C-尿素呼气试验。被称为胃病检测史上的里程碑，患者只需口服一粒14C标记尿素胶囊之后对集气装置吹气，仪器就会测出患者是否有幽门螺杆菌感染，这一方法无创伤、无痛苦、简便、安全、快速，检测幽门螺杆菌的敏感性达到95%，特异性达100%。 治疗原理: HP具有高活性尿素酶分解尿素产生氨和二氧化碳。口服14C标记的尿素，若受检者有HP感染时将被分解成二氧化碳[14C]，经血运转换而呼出体外。检查呼出气体中二氧化碳[14C]的量，判断是否有HP感染及感染程度。 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 5．应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤： H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差 优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用H2RA 法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜 的作用 应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡 格雷的活化 6．应用PPI预防消化道损伤 PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物 高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为 H2RA或间断服用PPI 在随机对照临床试验中，PPI可使双联抗血小板治疗患者消化道出血 减少87％ 共识主要内容 流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访 PPI与氯吡格雷的联合应用 近年氯吡格雷与PPI的药物相互作用引起广泛关注 氯吡格雷与不同PPI药代动力学之间相互作用差异 与临床导致心脑血管事件结果不同 研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用， 其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低。 抑制效力从强到弱依次为兰索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。 PPI与氯吡格雷的联合应用 （一）PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响 PPI干扰氯吡格雷抗血栓作用的证据主要来自药代动 力学的体外研究和血小板活性的检测 以血小板聚集力为替代终点的随机对照研究显示，奥 美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用减弱 PPI与氯吡格雷的联合应用 （二）PP