关节镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书-附件.docVIP

附件4 项目编号： 关节镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请单位: 主管部门: 申请日期: 内蒙古自治区医师协会制  填 写 说 明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《关节镜诊疗诊疗技术管理规范》（2013年版）； 二、开展三级以上关节镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展关节镜诊疗诊疗技术临床应用详细情况 4. 关节镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@邮箱。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构等级 级 等 医疗机构性质 □综合医院 □专科医院 □其它 编制床位 张 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 联系电话（手机） 项目负责人 联系电话（手机） 地 址 邮政编码 电子邮箱 传 真 二、相关专业科室设置情况 申 请 项 目 四级关节镜诊疗技术 □关节镜下膝关节交叉韧带损伤修复、重建术 □关节镜下半月板缝合修复术 □关节镜下软骨移植修复术 □关节镜下膝关节交叉韧带翻修术 □关节镜下半月板重建术 □关节镜下肩关节不稳修复、重建术 □关节镜下肩袖损伤修复、重建术 □关节镜下髋关节手术 □关节镜下肘关节手术 □关节镜下腕关节手术 □肩关节镜下肱二头肌肌腱损伤修复术 □肩关节镜下盂唇撕裂伤修复术 □肩关节镜下肩胛下肌腱修复术锁骨远端切除术 □踝关节镜下关节融合术 □踝关节镜下踝关节韧带重建术 □踝关节镜下骨软骨移植术 □膝关节镜下髌股关节不稳重建术 三级关节镜诊疗技术 □肩关节镜下游离体摘除术 □肩关节镜下滑膜切除术 □肩关节镜下肩袖钙化性肌腱炎清理术 □肩关节镜下关节囊松解术 □肩关节镜下骨关节炎清理术 □肩关节镜下关节感染清理术 □膝关节镜下游离体摘除术 □膝关节镜下髌股关节紊乱松解术 □膝关节镜下滑膜切除术 □膝关节镜下关节感染清理术 □膝关节镜下辅助治疗关节内骨折技术 □膝关节镜下骨关节炎清理术 □膝关节镜下关节僵硬松解术 □踝关节镜下滑膜切除术 □踝关节镜下游离体摘除术 □踝关节镜下剥脱性软骨炎软骨修整术 □踝关节镜下关节感染清理术 其 他： 申 请 科 室 科室名称 独立科室建制 □是 □否 开设床位 张 近5年累计完成内镜诊疗操作 例 已开展关节镜诊疗工作 年 每年收治关节疾病患者 例 设有关节相关疾病专业组 □是 □否 具备满足无菌手术条件的 内镜诊疗室或手术室 □是 □否 近5年开展情况 年出院人次 关节镜诊疗手术数 三级以上关节镜诊疗手术数 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 关 节 镜 工 作 室 术前准备室 有□ 无□ 术后观察室 有□ 无□ 内镜诊疗室 有□ 无□ 符合无菌操作条件 是□ 否□ 内镜消毒 灭菌设施 有□ 无□ 医院感染管理符合要求 是□ 否□ 有不少于1间手术室达到I级洁净手术室标准 （手术区400级层流、周边区1000级） 是□ 否□ 有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰 是□ 否□ 有单独的更衣洗手区域 是□ 否□ 能够进行心、肺、脑抢救复苏 是□ 否□ 配备