血液净化治疗 (2).pptVIP

CRRT并发症 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 CRRT并发症 临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 CRRT病理生理指针 液体过负荷-保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症）——清除代谢产物 严重的酸碱失衡——恢复酸碱失衡 严重的电解质紊乱——恢复电解质紊乱 容量治疗受限——营养支持，补充胶体 严重的组织器官水肿 炎症反应——清除或吸附炎症介质 中毒——清除毒物或药物 恶性高热——降温 CRRT临床指针 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS——重度胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF 血管通路的建立 股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择： ＞20cm 治疗参数的设置和调整 置换途径: 前置换 后置换 置换液 滤过液 前稀释 后稀释 治疗参数的设置和调整 置换途径 前稀释：效率低，不易发生凝血 后稀释：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器 血流量 从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节 一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除 50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min 治疗参数的设置和调整 置换液流量 置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量 决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除 根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的 2、代谢状态 3、营养支持的需求 4、心血管状态以 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间 治疗参数的设置和调整 前稀释时要低于血流量的50% 后稀释时要低于血流量的20% ～30% 1-3L/h，HVHF可达6L/h 治疗参数的设置和调整 超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定： 治疗目的 液体平衡 血流动力学 器官功能 组织灌注量 治疗参数的设置和调整 抗凝剂的使用 应用目标 保证净化治疗正常进行 避免出血的并发症 最小剂量 肝素 分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da； 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min 。 肝素－－作用机理 凝血酶 IXa,Xa,XIa,XIIa 肝素 ×1000 ×2000 肝素辅助因子II 抗凝血酶III 抗凝 BPC黏附，积聚,释放 出血 1.出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。 2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。 1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。 2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。 3.高血钾、瘙痒、血脂异常。 肝素－－副作用 肝素用量－－监测 检测项目 正常值 体外循环 活化部分凝血酶时间APTT 25-44s 延长1.5—2.5倍 首剂：0.5~1mg/kg。 追加：0.25mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。 肝素－－在HD、CVVH中的应用(凝血功能正常) 低分子肝素 分子量：4000-6000 Da； 半衰期约4小时； 生物利用度约98%。 1.抑制第Xa因子; 2.对凝血酶的抑制作用降低; 3.抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。 低分子肝素－－作用机理 1.HD,CVVH 首剂：20~50 IU/kg。 追加：10~20 IU/kg.H。 2.PE （血浆置换） 单剂：0.01ml/kg;100IU/kg 低分子肝素－－体外循环用法 The transport of a molecule through a membrane is governed primarily by its molecular weight. Generally, the more a molecule weighs, the larger it is in size and the more resistant it is to transport. The chart gives an indication of relative molecular weights for some of the common molecules