压疮预防及护理技术操作规范.doc

压疮预防及护理技术操作规范 （一）操作要点与评价标准 项目 操作要点 评价要点 分值 评价等级 仪表 仪表端庄,服装整洁 符合要求 3 3 2 1 评估 1．评估患者的合作程度：包括意识状态(清醒、嗜睡、昏迷)及自理能力，对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点，取得合作 评估准确，解释到位，交流自然 5 5 3 1 2．评估患者营养状况，是否具有压疮的高危因素：①各种原因导致的自主活动能力下降或丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压；②老年；③肥胖；④身体衰弱、营养不良、水肿；⑤疼痛；⑥石膏固定；⑦大小便失禁；⑧发热；⑨使用镇静或肌松剂；⑩病情所致强迫体位和／或应用无创呼吸机面罩加压给氧 评估准确 5 5 3 1 3．评估局部皮肤状态：压疮的易患部位或压疮分期判断 评估准确 5 5 3 1 4．压疮的危险因素量化评分：应用Braden或Norton评分法对患者发生压疮的危险性进行评估，≤14分者填写皮肤护理表格 评估准确，填写完整、无漏项 4 4 3 2 5．评估压疮发生的部位、大小、渗液、潜行，患者是否接受过有关压疮的治疗和护理 评估完整、正确 5 5 3 1 操作前 1．个人准备：应用六步洗手法清洗双手，戴口罩 正确 3 3 2 1 2．物品准备：①预防压疮：医用气垫、电源接线板、软垫、透明贴、减压贴、保护膜；②处理压疮：常规消毒物品1套、新型敷料或中药、换药包；必要时备屏风 物品准备齐全 5 5 3 1 操作中 1．携用物至患者床旁，核对床号、姓名，向患者及家属解释目的及方法，告诉患者操作过程中的配合要点，协助患者取得合适体位，必要时拉床间拉帘遮挡（无床帘可用屏风遮挡） 核对完整、正确，交流自然 5 5 3 1 2．预防压疮： (1)减少局部受压：①正确连接医用气垫和电源，根据患者体重，医用气垫预充气，软硬适中，置于病床上，妥善安置气泵；②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或者减压贴，保护骨突处或易受损皮肤；④定时翻身，每2h一次；受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者应缩短翻身时间；⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜及软垫予以局部保护；⑥正确使用石膏、绷带及夹板，松紧适宜，随时观察血液循环 操作正确，措施得当 6 6 4 2 (2)保护患者皮肤：①保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑，及时更换潮湿的被服；②温水擦洗皮肤(尤其注意易出汗的部位)，使皮肤清洁、干爽，必要时应用爽身粉；③肛周涂保护膜，防止大便刺激；④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。 操作正确、措施得当 5 5 3 1 (3)避免摩擦力及剪切力：变换体位、协助翻身、搬动患者避免拖、拉、推等动作，床头摇高一般不高于30°，特殊情况除外。 操作正确、措施得当 5 5 3 1 (4)感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤 操作正确、措施得当 3 3 2 1 (5)加强营养，根据患者情况摄取高热量、高蛋白、高维生素、高矿物质饮食，必要时少量多餐 操作正确、措施得当 3 3 2 1 3．处理压疮： Ⅰ期：淤血红润期，按预防压疮处理，避免受损部位继续受压 Ⅱ期：炎性浸润期，根据皮肤情况选择新型水胶体敷料(透明贴、溃疡贴等)覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免受损部位继续受压；促进上皮组织修复 Ⅲ期：浅度溃疡期、Ⅳ期：坏死溃疡期，根据皮肤或创面情况选择新型水胶体辅料(透明贴、溃疡贴、渗液吸收贴等)，避免受损部位继续受压，定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 操作正确、熟练，敷料选择正确 15 15 12 9 4．指导患者：①教会患者及家属预防压疮的措施；②指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力；③指导功能障碍者尽早开始功能锻炼；④帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合 指导方法正确 5 5 3 1 5．协助患者取舒适卧位，收拾用物；感谢患者的合作 操作正确，卧位舒适 3 3 2 1 操作后 1．分类清理用物：将敷料放入医疗垃圾筒内；治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子等放在污染区待消毒；其他未污染物品物归原处 用物处理方法正确 5 5 3 1 2．清洗双手；在治疗单签执行时间与全名；在护理记录单上记录操作日期、时间、局部皮肤及处理情况等，并签全名 操作熟练，记录完整正确 5 5 3 1 理论 提问 5 [注释]评分等级：Ⅰ级表示操作熟练、规范，无菌观念强，无缺项，与患者沟通自然，语言通俗易懂；Ⅱ级表示操作熟练、规范，无菌观念较差，有1～2处缺项，与患者沟通不够自然；Ⅲ级表示操作欠熟练、规范，无菌观念差，有3处以上缺项，与患者沟通少。 (二)应掌握的知识点 1．压疮的概念 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮 肤失去正常功能，而引起的组织破损和