阿尔茨海默病诊疗指南1.doc

阿尔茨海默病诊疗指南 【概述】 阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是原发性神经变性性痴呆中最常见的一种类型，称为阿尔茨海默型神经变性性痴呆(ncurodegenerative denlentia of Alzheinler’s type)，简称阿尔茨海默病。 AD的患病率随年龄增高而增加，65岁人群的发病率为每年0．5％，85岁以后为8％。世界范围约1 500万人受累。遗传性AD多于60岁以前发病，证实是淀粉样前身蛋白基因突变和早老素(presenilin)1和2基因突变所致；而散发性AD和某些家族性AD发现有4种载脂蛋白E(apolipoprotein E)的变异型。 淀粉样β-蛋白(amyloid -protein，Aβ)聚集被认为是AD发病机制的核心，特别是Aβ42(具有42个氨基酸长度)因其能形成不溶解的毒性细纤维，集聚后形成具有神经毒性的β-褶薄片结构，构成神经突斑的中心核，是AD发病机制的重要物质基础。 【临床表现】 AD隐袭发病，呈进行性恶化病程。记忆障碍是AD早期和最突出的症状，特别是近记忆障碍出现最早和严重，顺行性和逆行性两种形式的遗忘皆可出现，难以确定两者出现的先后。常见的表现是遗失有价值的物品(如钱包、钥匙和手机等)，忘记在炉火蒸煮的食物，忘掉约会和最近发生的事件，不能记起年、月、日甚至季节，在熟悉的环境中迷失。晚期记忆障碍甚至忘却职业技能、学识、生日，不认识家庭成员，甚或忘掉自己的姓名。 在记忆障碍的基础上，于几年内逐渐出现痴呆的患者可有其他认知功能、非认知功能障碍，精神和行为障碍，如失语、失用和失认。运筹和执行功能障碍也是早期症状，患者不能完成多步骤的运作(如料理钱财、平衡账目、采购和准备每日饭食等)。疾病中后期出现明显的精神和行为紊乱，使病情复杂，严重影响患者的生活质量，并更加难以护理。患者还可出现睡眠和性行为障碍、尿失禁、步态和运动紊乱。疾病过程中易出现谵妄状态，造成诊断和治疗困难。病程后期也可见癫痫发作和肌痉挛。最终变得缄默和卧床不起，多因夹杂其他疾病而死亡。病程平均8～10年。 【诊断要点】 (一)临床诊断程序 1．筛选诊断从疑有记忆等认知障碍的患者中筛选出确有认知功能障碍的部分患者。 2．痴呆综合征的诊断确定筛选试验诊断有认知功能障碍的患者是否属于痴呆综合征。 3．排除诊断排除可出现痴呆症状的其他神经系统或全身系统疾病，以及药物和中毒引起的痴呆(继发性或可逆性痴呆)。 4．原发性痴呆类型的鉴别诊断 主要有神经变性性痴呆(如额颞痴呆和Lewy体痴呆)；神经变性性疾病伴发的痴呆(如帕金森病、亨廷顿病、皮质一基底节变性和肌萎缩侧索硬化一痴呆综合征等)，以及血管性痴呆。新确定或发现的疾病，如神经细丝包涵体病(netlrofilament inclusion body diseas)、遗传性弥散性白质脑病伴球状小体(hereditary diffLlse leLlcoencephalopathy withspheroids)和后皮质痴呆。 5．阿尔茨海默病的诊断AD的确诊只有靠脑组织病理学检查，临床诊断的可信度只能达到“可能性AD”的水平。 (二)临床诊断标准和工具量表 1．筛选诊断最常用的是简易精神状态量表，简称为MMSE。 2．痴呆的诊断最常用的是ICI)_10和DSM_Ⅳ合并的临床诊断标准。 3．排除诊断排除其他系统疾病和器质性脑疾病。患者必须有详尽和可靠的病史、详细的体格检查、神经系统检查和常规化验检查，并应进行X线胸片、脑电图、心电图和头颅CT和MRI检查。此外，还应按患者的具体情况进行其他化验室、影像学和其他检查，用以排除继发性痴呆。 (三)痴呆类型的鉴别诊断 1．与其他原发性神经变性性痴呆的鉴别诊断不同神经变性性痴呆的临床诊断都是依靠各自特有的临床表现。掌握每种痴呆综合征的诊断标准是临床鉴别诊断的唯一手段。 (1)与额颞叶变性的鉴别：额颞叶变性(frontc)temporallobar degerleration，FTI lD)主要有三种类型：行为一执行障碍FTD(behavioral-dysexecutive F1D)，进行眭不流畅失语(Progressive nonnuent aphasia)和语义痴呆(semantic dementia)。其诊断标准如表3一12。 (2)与Lewy体痴呆的鉴别：掌握DLB的临床诊断标准是鉴别的关键(表3—13)。 2．与血管性痴呆的鉴别诊断血管性痴呆应属于继发性痴呆，但因其多见，故习惯上被视为痴呆的一种独立类型。血管性痴呆的概念、范畴和诊断标准尚无满意和统一的意见，所以最近提出“血管性认知功能障碍一词替代血管性痴呆，用以消除血管性痴呆原有的不足和矛盾。鉴别AD与血管性痴呆有Hachinski缺血量表可资利用。