CRR在ICU中的应用.ppt

* 三 CRRT 的临床应用 * （一） 复杂性ARF 1 复杂性 急性肾功能障碍 （1） 最佳时机？ 内科治疗失败? 早期预防性应用! 优点：更好地控制水电介质平衡，促进肾功能的恢复，改善ARF的预后 * 并发ARF的危重病患者 CRRT已经取代间断性血液透析（IHD） * 2 脑水肿 常见于重症脑外伤、颅脑手术后和肝功能衰竭 禁忌症：间歇性血液透析（IHD） 适应症：CRRT （1）维持脑灌注 （2）避免颅内压升高 * （二）非肾脏疾病 CRRT不是改良的IHD 目的：保持内环境的稳定 血液净化 纠正代谢紊乱 清除炎性介质 * 清除炎症介质 炎性介质是导致全身炎症反应综合征（SIRS）的危险因素 SIRS是发生多脏器功能障碍综合征（MODS）的基础 CRRT通过调控炎症反应阻断其发展，是防治MODS的关键。 早期使用 * 局部感染灶 激活炎症细胞 内皮细胞 释放炎症介质 释放细菌产物 单核/巨噬细胞 多形核白细胞 阶段1 * 阶段2：炎症介质释放到循环 内环境保持稳定 促炎症反应 抗炎症反应 * 阶段3：SIRS 促炎症介质过度形成和释放 过度炎症反应 促炎症反应 抗炎症反应 * 阶段4：CARS 抗炎症介质过度生成与释放 免疫功能抑制 促炎症反应 抗炎症反应 * 阶段5：MARS 促炎反应与抗炎症反应失衡 过度炎症反应与免疫功能低下并存 促炎症反应 抗炎症反应 * 因此早期及时清除炎性介质是非常重要的 1 氧自由基. 2 蛋白溶解酶.3 补体. 4 脂质代谢产物 5 细胞因子 炎症介质 CRRT滤 器 * 清除炎性介质 满足3个条件 （1）体外清除量与总体含量相比有意义 （2）体外清除与体内清除相比有意义 （3）体外清除对控制疾病有意义 CBP通过对流和吸附有效清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8，TNF-a，PAF） * （1）早期发现和干预SIRS，是防治SIRS的关键。文献报道CRRT通过体外对流作用清除炎症介质。改善脓毒血症SIRS反应过程及预后。 （2）提高血流量和增加超滤，通过对流和吸附，明显降低细胞因子和血小板活化因子。 （3）对内毒素、凝血/补体系统NO报道较少。 * CRRT治疗剂量 因患者处于不稳定的代谢状态而难以确定透析剂量。 2001 Ronco：替代肾脏治疗剂量 20- 30ml/h/Kg。 治疗尿毒症剂量42、8ml/h/Kg 机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动 参与机体免疫调节过程。 * （四） C R R T 临床适 应 症 各种原因引起的急性肾衰、药物、食物中毒 各类休克、急性创伤或大手术后 多脏器功能衰竭、脓毒血症 心源性水肿、ARDS、急性肺水肿 急性坏死性胰腺炎 各种顽固性水肿（糖尿病、肾病、低蛋白） * 1 CRRT在严重感染中的应用意义 鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程 以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败 利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这就为探索CRRT 在严重全身感染中的应用提供了理论依据 * 感染创伤 ? 局部炎性反应红.肿.热.痛 ? 菌毒血症全身反应 ? SIRS ? 脓毒性休克MODS ? MSOF 抗炎治疗 ↗ ↖ ? ? * 2. ARDS （1）血管外肺水的清除是CRRT治疗ARDS的另一机制。使肺内分流下降，PCWP下降，心肺功能改善而提高血氧饱和度。 （2）CRRT过程中因心排血量下降，需严密监测血流动力学变化。 * 3.挤压综合症 （1）机体受外力挤压造成肌肉组织创伤，发生缺血坏死。肌红蛋白转变为不可溶性血红蛋白，沉淀于肾小管，加速ARF的发展。 （2）肌红蛋白分子量大，HF能更有效的清除肌红蛋白，防止发生ARF和横纹肌溶解所致的ARF。 （3）挤压综合症存在高代谢，CRRT应早期透析，纠正水电、酸碱紊乱，碱化尿液等。 * 4.急性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并进入血液，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质，导致胰腺坏死、血管弥漫性损伤和MODS。 Purcaru提出在胰腺炎毒性物质进入血液前用CRRT明显改善预后。 * 5.其他 1.乳酸酸中毒：碳酸氢盐透析液/置换液 2.心肺旁路：清除过多的容量负荷，减少肺分流，细胞因子和IL-1/6/8等下降。 3.慢性心衰：药物治疗无效时可单纯性超滤清除过多的水分。 4.肝性脑病：