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临床特点 疼痛性质:刺痛,锐痛,严重,持续。 疼痛部位:胸骨后,可放散至后背,颈肩部。 疼痛特点:平卧及吸气时加重,前倾时减轻。 存在心包磨擦音提示诊断,但缺乏不能排除。 心电图、心脏彩超有助于诊断。 * 心电图表现 * 二尖瓣脱垂 * 是最常见的心脏瓣膜性疾病,女性多见。 胸痛在休息时发作,可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力(与乳头肌张力过高有关)。 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。 可通过心脏超声确诊。 * 张力性气胸 症状:突发撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧。 病史:常有用力或屏气的病史。 体征:血压大幅度波动,气促,一侧胸廓饱满气管偏移,叩呈鼓音,呼吸音减弱或消失。 辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊。 处理:紧急胸穿抽气,胸腔闭式引流。 * 胃肠道疾病 * 临床特点 食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感,并伴有口腔部异味,平卧症状加重,抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。 食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛,在服用刺激性食物后加重,服用硝酸甘油后可缓解。 * 临床特点 食管破裂 剧烈呕吐病史; 胸骨后持续性疼痛; 胸片:纵隔积气。 消化性溃疡 既往病史; 腹痛规律性; 确诊有赖于胃镜。 * 临床特点 胆道疾患(炎症、结石、蛔虫) 病史 胆绞痛症状、查体(压痛、黄染); 血尿常规、肝功、B超。 急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史; 腹、背疼痛、剧烈呕吐症状,压痛体征; 血、尿淀粉酶、脂肪酶,B超、CT扫描; 提高警惕意识。 * 诊 断 不能通过治疗来确诊原因: 1、多数类似症状有安慰剂效应,如病情缓 解,则容易低估病情; 2、如抑酸药止痛,并不能排除心源性疾病,缺血性胸痛也有类似治疗反应; 3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。 因此,直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。 * 胸痛诊治过程中,切忌: 麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息 滥用药物、掩盖病情 * 谢谢! * * * - * k * - * k * STEMI治疗-一般处理 绝对卧床休息,适当镇静镇痛,解除焦虑, 嘱患者避免一切需要用力的动作 吗啡治疗3mg i.v. 每5分钟一次总量不超15mg 硝酸酯类药物持续静脉维持治疗24~48小时 急性期给予禁食直至胸痛缓解 持续监测心电、心律、血压,有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标 吸氧,必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗 建立通畅静脉通道, 条件允许下建立深静脉通道 * 治疗策略 早期保守策略 --对于多数患者可首先使用药物治疗,经优化的药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者,可考虑冠状动脉造影; 早期有创策略 --对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造影检查,合适的病例实施血运重建。 对高危患者更加强调早期有创策略,对于缺少高危特征的患者,早期有创和保守治疗方案都可以选择。 * 恰当的治疗策略 对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特征,强烈推荐早期有创策略: --虽然接受了抗心肌缺血强化治疗,但仍出现静息或轻微活动后的复发性心绞痛/心肌缺血; --肌钙蛋白T/ I增高; --新出现或可能新出现的ST段压低; --反复出现的心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭表现(S3奔马律、肺水肿、肺部罗音加重、新出现二尖瓣返流或原有的二尖瓣返流加重) ; * 恰当的治疗策略 对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特征,强烈推荐早期有创策略: --非侵袭性检查发现高危因素; --左室收缩功能减退(如射血分数40%); --血液动力学不稳定; --持续的室性心动过速; --6个月内做过经皮冠状动脉介入(PCI); --既往冠状动脉搭桥(CABG)史。 * 抗血小板治疗 嚼服阿司匹林300mg,继之100mg/d维持 口服氯吡格雷300mg,继之75mg/d维持 考虑直接PCI患者必要时600mg首剂 建议维持至少28天,建议1年或以上 植入支架特别是药物支架,建议15月以上 血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂在目前双重抗血小板及抗凝治疗基础上不作为常规应用,仅考虑应用于血栓负荷高的患者 氯吡格雷推荐用于全部ACS患者,仅对于5-7天内计划施行CABG者例外。
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