一例重症患者营养支持治疗的病例分析.pptVIP

严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10％）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。 长期进行完全胃肠外营养（TPN）支持治疗，会导致多种并发症，包括水、电解质、酸碱平衡异常，营养素摄入过多或不足，由于代谢的改变而引起营养素的需求改变，加之不合理的营养治疗方式与途径而引起机体内环境的紊乱，TPN支持下，机体则难以充分发挥自身代谢调节。 轻中度应激状态患者的基本处方；重度应激状态患者的基本处方 随着人们对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪比例保持在60：40-50：50。以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。氨基酸主要用于蛋白质的合成和利用，不能作为能量来源 正常情况下人体蛋白质处于动态平衡中，一部分分解，一部分同时又合成，完成人体组织的更新、修复，为了节约蛋白质,必须供给足量非蛋白热能,所以计算总热卡不包括蛋白质的热卡,通常热氮比在100-200:1。重症病人营养支持时的热氮比可降至418.4-627.6kJ：lgN(100-150kcal：1gN)；重症病人PN时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/(kg·d)，约相当于0.20-0.25g/(kg·d)氮 6.25g 氨基酸含 1g 氮但目前有关微营养素（维生素与微量元素）在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无明确的报道。 钠离子不吃也排，钾离子不吃不排” 长链脂肪乳剂(LCT)更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。 中／长链脂肪乳剂的滴注速度不宜太快，20％ 的中／长链脂肪乳剂250 ral输注时间至少6小时，可有效避免MCT的毒性。太快输入脂肪乳会引起液体和脂肪负荷过重，从而导致血浆中电解质浓度稀释，体内水潴留，肺水肿，肺弥散能力受损。 复方氨基酸注射液15-HBC-含抗氧化剂焦亚硫酸钠，可诱发过敏反应 69g/L 复方氨基酸注射液18AA-V -每1000ml含木糖醇50g，每日不得高于100g，8.06g/250ml 一例重症患者营养支持治疗的病例分析 营养支持简介 病例分析 治疗小结 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 全方位支持 综合治疗 营养支持概念的发展 重症医学 目的1 目的2 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱， 调节免疫功能，增强机体抗病能力 危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 2 重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 《2006危重病人营养支持指导意见 》 肠内营养支持（EN） 应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人。 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 禁忌症 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症时 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改 善的病人，建议暂时停用肠内营养 EN 一旦病人胃肠道可以安全使用 时，则应逐渐向肠内营养或口服 饮食过渡。（D级） 推荐意见 存在有尚未控制的腹部情况， 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 由于手术或解剖问题 胃肠道禁止使用的病人 胃肠道功能障碍的重症病人 肠外营养支持（PN） 费用高 胆汁淤积肝 功能受损 导管性 败血症 气胸、血胸 液胸 肠外营养治疗 静脉血栓 形成 肠道细菌易