左侧股总静脉血栓患者的药学监护.pptVIP

* * 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 * Reference Bates S, Weitz J. The status of new anticoagulants. Br J Haematol 2006;134(1):3-19 新型抗凝药物的研发，实际上按照理想抗凝药物为指导标准的，它们作用于凝血级联反应中的不同靶点。从研发的品种来看，我们可以看到新产品更加集中在单靶点药物的研发，如IIa和Xa因子的研发。尤其是口服直接Xa因子抑制剂。当前这些新产品中，只有达比加群（直接IIa抑制剂）和利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）上市了。而在中国，仅有利伐沙班上市了。但两者均被批准用于关节置换术后VTE的预防。 关于IIa因子抑制剂和Xa因子谁更优？ 这是一个很有意思的话题。从凝血级联反应图中，我们可看到，Xa因子位于内源性和外源性凝血途径的交汇点，而IIa因子位于血栓形成的前一步。因此，很 多人认为IIa抑制会更好，因为这个靶点位于下游，IIa抑制对血栓形成会有更直接的抑制作用。其实不然。 1.IIa虽然位于下游位置，但是抑制Xa因子会更有效，因为每分子Xa因子会产生约1000分子的凝血酶（IIa),理论上抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的控制纤维蛋白生成的能力。而且抑制Xa不是灭活凝血酶的催化活性，而是减少凝血酶的生成，因此不会影响已生成的凝血酶对止血系统的正常调节功能，包括细胞增值和血小板激活。相比于IIa因子，Xa因子的作用更单纯。已知Xa因子的功能仅有促凝和促炎，而IIa除了促凝外，还具有抗凝，纤维蛋白溶解以及抗炎等多种作用，相比抑制Xa因子，抑制IIa因子会有更多不确定的作用。 2.从关节置换术后VTE预防的III期临床试验的角度看，直接IIa因子抑制剂达比加群同当前的标准方案依诺肝素（克赛）相比，仅是疗效相当，安全性也相当。但直接Xa因子抑制剂的疗效均优于依诺肝素（克赛），两者安全性相当。在VTE预防领域，随着对Xa抑制的增强，疗效会增强。赩TE预防领域，疗效从强到弱排列顺序为：利伐沙班～磺达肝素低分子肝素＝达比加群普通肝素。 3.从急性DVT治疗的角度看，达比加群与利伐沙班的疗效与标准治疗方案依诺肝素/VKA相当。而利伐沙班能提高DVT患者的临床净获益。达比加群用于急性DVT的治疗同样是需要使用注射用抗凝药物用于初始治疗，至少治疗5天后转为达比加群口服150mg，bid。 4.目前新型抗凝药物之间没有头对头直接对比的资料。 备注 凝血酶，也就是Ⅱa因子，位于凝血瀑布的末端，直接催化可溶性的纤维蛋白原形成不溶的纤维蛋白，在血栓形成过程中发挥着关键作用。 达比加群能够直接，可逆性地抑制循环中以及血栓中结合的凝血酶，从而发挥强效的抗凝作用。 * * * * 左侧股总静脉血栓患者的药学监护 男患，89岁，因“左下肢肿胀伴疼痛2年，加重1月”入院 患者于2年前出现左小腿肿胀伴疼痛，伴左下肢无力、跛行。1月前症状逐渐加重，出现左下肢肿胀及疼痛，行走困难。2014年1月8日诊断为“左腘静脉及左小腿肌肉群静脉血栓形成”，一直口服华法林3mg1/日抗凝治疗，迈之灵片2片口服2/日、地奥司明0.9g口服2/日改善下肢水肿，症状略有缓解 高血压20年，最高血压190-110mmHg，口服美托洛尔25mg口服2/日降压治疗，血压可控制在130-140/70-80mmHg；前列腺增生8年，口服非那雄胺5mg 1/日；2011年左眼曾行白内障手术；发现腔隙性脑梗塞3年，曾服用阿司匹林治疗，后因血小板减少停用；糖尿病史1年，口服二甲双胍0.25g 2/日降糖，（曾有华法林出血史） 体温：36.5℃，脉搏：67 次/分，呼吸：20次/分，血压：197/73mmHg 1-8日双下肢静脉彩超：左腘静脉及左小腿肌肉群静脉血栓形成；心脏彩超：高血压病 主动脉硬化改变、轻度二尖瓣返流。心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。 诊断：1.左下肢水肿原因待查 2.左下肢深静脉血栓形成？ 3.左下肢淋巴性水肿 4.高血压3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.前列腺增生 7.脑梗塞 改善下肢循环： 地奥司明 0.9g 2/日 迈之灵片 2片 2/日 降糖： 二甲双胍：0.25g 2/日 治疗前列腺增生：非那雄胺 5mg 1/日 D1-45 D1-45 因INR异常，入院后停用迈之灵 1.患者PT、APTT升高，INR 2.89 ，停用迈之灵片，华法林改为2.25mg口服 1/日抗凝治疗； 2