儿童感染性休克：诊治中需强调的问题-医学课件.pptVIP

骨髓穿刺针的适当位置（6） 扩容时的监测指标-查体监测（7） 首批快速输液 20ml/kg NS或2:1液，5-10min内快速iv 再评估：若休克仍未纠正，再给予10-20ml/kg 肝肿大的发生是衡量适当复苏的有用指标 扩容不足比扩容过量更多存在 扩容时的监测指标-影像学监测 扩容时的监测指标-设备监测 PICCO 无创心排血量监测 USCOM 血管活性药 必须在扩容的基础上使用 用输液泵持续滴入 血 管 活 性 药（7） 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。 多巴胺,肾上腺素去,甲肾上腺素 多巴酚丁胺仅用于心功能不全者 成人不推荐多巴胺 新版儿童指南部分未给出明确否定，但不再强调首选多巴胺，不作为肾保护药 多巴胺和多巴酚丁胺最好不要同时配伍 脓毒性休克复苏的治疗终点 2012国际指南建议: 心率恢复正常 毛细血管再充盈时间≤2s 脉搏正常 肢体暖 尿量1ml/kg·h 且意识状态恢复 脏器支持---呼吸支持（8） 充分供氧极为重要，休克病人均需给氧 早期MV可减少呼吸功，使有限的心输出量用于重要脏器 peep有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后负荷。 治疗肺水肿：限液，正压通气 氧疗和呼吸支持较晚 给氧和呼吸支持 强调给氧的重要性 呼吸窘迫及低氧血症患儿应视情况予面罩吸氧、高流量鼻导管、CPAP直至气管插管机械通气 气管插管前应适当心肺复苏（2C） 脓毒症的小婴儿及新生儿需及早插管支持 * * 儿童感染性休克：诊治中需强调的问题 感染性休克定义-国内外不同（1） 国外(2008,2012年国际脓毒症指南) 严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压 Intensive Care Med. 2013,39(2):165-228 国内(2006年感染性休克（脓毒性休克）诊断治疗方案 ) 脓毒症合并组织低灌注和心血管功能障碍 儿科感染性休克诊疗推荐方案,中华儿科杂志, 2006, 44(8):596~98 儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）,中华儿科杂志, 2015年第8期 组织低灌注的表现---具备3条 （1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 （2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥 （3）CRT延长：3s，暖休克时CRT可以正常 （4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥 （5）液体复苏后仍尿量0.5ml/（kg·h），持续至少2h （6）乳酸性酸中毒：动脉血乳酸2mmol/L The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695–701 脓毒症发病呈增加的趋势（2） 儿童脓毒症 美国 年发病率：0.56‰ （婴儿5.6/1000) 住院重症脓毒症病死率：10.3% 婴儿第四位死因，儿童第二位死因 意大利（15家PICU,2008) PICU：7.9%脓毒症， 1.6%严重脓毒症，病死率17.7%； 2.1%脓毒性休克，病死率56.8% The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004 脓毒症-北京儿童医院PICU(2010年) 脓毒症/严重脓毒症疾病构成比：45.3% 严重脓毒症：19.1% 脓毒症：26.2% 脓毒症/严重脓毒症住院病死率：9.3% 严重脓毒症21.2% 脓毒症0.7% 小儿脓毒症和严重脓毒症发病情况单中心调查《临床儿科杂志》2010；28（1）：26-29 脓毒症-北京两家儿童医院PICU调查 PICU总患病率：38.9% 脓毒症：25.5% 严重脓毒症：10.3% 脓毒性休克：3% PICU总病死率：11.3% 脓毒症：2.2% 严重脓毒症：23.3% 脓毒性休克：47.4% 《中华儿科杂志》2012年，50（3）：178-183 感染性休克（ septic shock ） 是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素 常存在二种或多种休克